QUIN ÉS EL TRACTAMENT MÉS INDICAT PER ALS NÒDULS DE CORDES VOCALS?

Hola, sóc mestra, tinc 40 anys i em vaig operar de nòduls bilaterals en les cordes vocals. Vaig fer un repòs estricte de veu durant 15 dies. Quan he començat a parlar veig que tinc la veu molt pitjor que abans de l'operació. L'otorino em diu que tinc una lleugera soldadura en les cordes vocals, però que es passarà fent un ús normalitzat de la veu. Necessite rehabilitació logopèdica per a agilitzar la meua recuperació? Quins exercicis puc fer en estos moments?

Els nòduls vocals són una patologia molt comuna entre mestres i professors i només excepcionalment requerixen d'una intervenció quirúrgica.

El tractament dels nòduls vocals passa necessàriament per la reeducació vocal. Esta té per objectiu trencar el cercle del sobreesforç vocal. Qüestions que haurien de tindre's en compte durant les sessions de tractament logopèdic són: la verticalitat i l'eix corporal, la millora de la qualitat del tancament glòtic, la millora del gest vocal alterat i la millora dels paràmetres acústics i de les pautes d'higiene vocal.

En la majoria de casos, la intervenció logopèdica serà prou per a equilibrar els mecanismes alterats i facilitar la reabsorció de la lesió, sense necessitat de cirurgia.

Només en casos de nòduls fibrosos molt evolucionats en els que la logopèdia com a tractament únic es mostre insuficient o es prolongue molt en el temps, cal considerar la possibilitat d'un abordatge quirúrgic, que ha d'anar sempre acompanyat -tant abans com després- de logopèdia per a corregir els mecanismes responsables de l'aparició dels nòduls. La intervenció logopèdica postoperatòria tindrà per objectiu: facilitar l'adaptació al nou esquema corporal/vocal, millorar l'eficàcia del tancament glòtic i de l'activitat muscular de la laringe, potenciar l'ús de ressonadors i buscar la màxima eficàcia segons les necessitats vocals de cada pacient.

Un altre aspecte discutible en el present cas és el temps de repòs vocal. Normalment es prescriuen, en este tipus de cirurgies, entre 8 i 9 dies de repòs vocal absolut, després dels quals s'inicien les primeres sonoritzacions. Una prolongació del repòs vocal podria resultar contraproduent per a la correcta cicatrització.

L'empitjorament de la qualitat vocal després de la cirurgia de nòduls és rara. Podria explicar-se per algun procés postoperatori que haja pogut complicar la recuperació (com a refredat, abús vocal, tos, vòmits, etcètera) o per les complicacions posteriors: "la soldadura".

En tot cas, abans de poder determinar qual és el millor tractament hauríem de comptar amb un bon diagnostique que incloga imatges de videolaringoestroboscopia i puga indicar-nos si hi ha o no alteracions en l'onda mucosa, quin és l'estat de la cicatriu i determinar la presència o no de mecanismes de hipercinesis que hagen de ser corregits.

 

Per al Col·legi de Logopedes de la Comunitat Valenciana:

Dra. Laura González Sanvisens,  logopeda col·legiada nº3258.

Universitat Ramon Llull i Fundació Universitaria del Bages

 

Bibliografia recomanada:

Enllaç extern: www.espaiveu.com/lesions

Bustos, I. (2013). Intervención logopédica en los trastornos de la voz. Barcelona: Paidotribó.

Heuillet-Martin, G., Garson-Bavard, H. i Legré, A. (2007). Une voix pour tous. Tomo 2. (3a ed.). Marseille: Solal.

¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO MÁS INDICADO PARA LOS NÓDULOS DE CUERDAS VOCALES?

Hola, soy maestra, tengo 40 años y me operé de nódulos bilaterales en las cuerdas vocales. Hice un reposo estricto de voz durante 15 días. Cuando he empezado a hablar veo que tengo la voz mucho peor que antes de la operación. El otorrino me dice que tengo una ligera soldadura en las cuerdas vocales, pero que se pasará haciendo un uso normalizado de la voz. ¿Necesito rehabilitación logopédica para agilizar mi recuperación? ¿Qué ejercicios puedo hacer en estos momentos?

Los nódulos vocales son una patología muy común entre maestros y profesores y solo excepcionalmente requieren de una intervención quirúrgica.

El tratamiento de los nódulos vocales pasa necesariamente por la reeducación vocal. Esta tiene por objetivo romper el círculo del sobreesfuerzo vocal. Cuestiones que deberían tenerse en cuenta durante las sesiones de tratamiento logopédico son: la verticalidad y el eje corporal, la mejora de la calidad del cierre glótico, la mejora del gesto vocal alterado y la mejora de los parámetros acústicos y de las pautas de higiene vocal.

En la mayoría de casos, la intervención logopédica será suficiente para equilibrar los mecanismos alterados y facilitar la reabsorción de la lesión, sin necesidad de cirugía.

Solo en casos de nódulos fibrosos muy evolucionados en los que la logopedia como  tratamiento único se muestre insuficiente o se prolongue mucho en el tiempo, cabe considerar la posibilidad de un abordaje quirúrgico, que debe ir siempre acompañado –tanto antes como después– de logopedia para corregir los mecanismos responsables de la aparición de los nódulos. La intervención logopédica postoperatoria tendrá por objetivo: facilitar la adaptación al nuevo esquema corporal/vocal, mejorar la eficacia del cierre glótico y de la actividad muscular de la laringe, potenciar el uso de resonadores y buscar la máxima eficacia según las necesidades vocales de cada paciente.

Otro aspecto discutible en el presente caso es el tiempo de reposo vocal. Normalmente se prescriben, en este tipo de cirugías, entre 8 y 9 días de reposo vocal absoluto, después de los cuales se inician las primeras sonorizaciones. Una prolongación del reposo vocal podría resultar contraproducente para la correcta cicatrización.

 El empeoramiento de la calidad vocal después de la cirugía de nódulos es rara. Podría explicarse por algún proceso postoperatorio que haya podido complicar la recuperación (como catarro, abuso vocal, toses, vómitos, etcétera) o por las complicaciones posteriores: “la soldadura”.

En cualquier caso, antes de poder determinar cual es el mejor tratamiento deberíamos contar con un buen diagnostico que incluya imágenes de videolaringoestroboscopia y pueda indicarnos si hay o no alteraciones en la onda mucosa, cuál es el estado de la cicatriz y determinar la presencia o no de mecanismos de hipercinesis que deban ser corregidos.

 

Para el Colegio de Logopedas de la Comunitat Valenciana:

Dra. Laura González Sanvisens,  logopeda colegiada nº3258.

Universitat Ramon Llull i Fundació Universitaria del Bages

 

Bibliografía recomendada:

Enllaç extern: www.espaiveu.com/lesions

Bustos, I. (2013). Intervención logopédica en los trastornos de la voz. Barcelona: Paidotribó.

Heuillet-Martin, G., Garson-Bavard, H. i Legré, A. (2007). Une voix pour tous. Tomo 2. (3a ed.). Marseille: Solal.

MI NIÑA COMIENZA A TARTAMUDEAR ¿QUÉ HAGO?

Mi hija de 2 años y medio que habla desde muy chiquita perfecto y con mucho vocabulario. Empezó desde hace unas semanas a quedarse cada tanto repitiendo una parte de una palabra. Al principio la verdad que yo no le daba demasiada importancia. Yo le decía con mucha naturalidad, “¿qué quieres decir? habla más despacio o piensa lo que quieres decir, respira y vas a ver que te sale fácil, ¡si tú hablas bien!" Ahora que empiezo a leer sobre el tema estoy muy preocupada porque hice justo lo que no recomiendan, la hice consciente del problema de habla. Noto que esas trabas se empezaron a volver mucho más frecuentes a lo largo del día y a veces hasta se queda como en blanco o se frustra tratando de decirme algo. Me asusta el cambio porque siempre habló con mucha fluidez y facilidad, quisiera saber a qué puede deberse el cambio y que pautas puedo seguir para ayudarla.

Los padres no tienen culpa ni son los causantes de la tartamudez en los niños. Hasta hace bien pocos años, la teoría Diagnosogénica elaborada por Johnson (1), marcó los protocolos a seguir en torno al niño que comienza a tener sus primeras disfluencias, así como la “creencia” generalizada, de que la tartamudez era una cuestión creada por el entorno y en consecuencia, de origen psicológico. Hoy podemos afirmar que esto no es así. 

En los últimos años asistimos a una renovación integral en el abordaje de la tartamudez infantil. Esto se debe a numerosos estudios que aportan cada día,  nuevas claves sobre su origen, tirando por tierra estas antiguas teorías  y formas de actuación.

La tartamudez o Disfemia, es conocida por las interrupciones en la fluidez del habla (repeticiones, prolongaciones y bloqueos), denominadas Comportamientos Primarios. Pero, además,  existen otros comportamientos que son quizá, los que producen mayor impacto en la vida de las personas que tartamudean.  Es decir, un cuadro primario de tartamudez irá agravándose con el paso del tiempo y con la aparición de los Comportamientos Secundarios. Estos comportamientos son derivados de la lucha y de la convivencia con la tartamudez.  Pueden ser de diferente índole; unos más lingüísticos, retardo del tartamudeo por medio de muletillas, sustituciones de palabras, giros en el discurso; otros más fisiológicos, fallos en la coordinación fono-respiratoria,  fuerza o tensión  muscular, tics; por último, los de componente psicológico, evitación a hablar o a personas y/o situaciones, miedo, ansiedad, baja autoestima, etc.

Estos últimos, de componente más emocional o psicológico, se van adquiriendo con el devenir de los años y la convivencia del trastorno y han generado, durante años, la “idea”  de que el  origen de la tartamudez  es  psicológico y derivado de la presión ejercida por  el entorno cercano de los niños. Con estas “teorías”, nunca demostradas,  hasta hace bien pocos años el protocolo de actuación era “no hacer nada”, para no crear un conflicto en el niño y una conciencia de su tartamudez.

Precisamente este hecho “la conciencia o no de tartamudez” era lo que hasta hace poco se creía que marcaba el paso de las disfluencias infantiles (derivadas de una etapa en el desarrollo del lenguaje) a la tartamudez persistente, es decir, se creía que la tartamudez se hacía crónica a causa de la conciencia de la misma (2).

En este momento disponemos ya de conclusiones preliminares al estudio que estoy dirigiendo y en el que han colaborado otros logopedas de España y la Fundación Española de la Tartamudez.

Según este estudio, podemos afirmar que  los niños DESDE QUE COMIENZAN A TARTAMUDEAR  Sí MANIFIESTAN CONCIENCIA DE TARTAMUDEO en el 86 % de los casos; Se han observado comportamientos que nos indican alguna manifestación  justo en el momento o inmediatamente después del tartamudeo.  Dichos comportamientos secundarios  aparecen a lo largo del primer año en el  91% de los niños, siendo perceptibles estas manifestaciones ya desde las primeras disfluencias en el 60% de los casos.

En este estudio estamos comprobando que estas manifestaciones son de tipo emocional (enfado, frustración), de tipo fisiológico (movimientos musculares o fuerza) y de tipo verbal (evitación retardo, sustitución…) Hemos observado que los niños menores de 4 años realizan en igual medida  un tipo de comportamiento u otro, si bien, a partir de los 4 años, los  comportamientos secundarios más emocionales disminuyen para aumentar en un porcentaje significativamente mayor,  los de tipo verbal y los fisiológicos. Dichos  comportamientos son más elaborados y precisan de una capacidad metacognitiva que ayude a anticipar y entender lo que sucederá, así como las alternativas que, erróneamente, creen más convenientes: estrategias para retardar el tartamudeo (con muletillas tipo ehh, mmm), salir del mismo (con movimientos corporales o fuerza muscular) o evitar la palabra en cuestión (sustitución de palabra: pues, pero, es que, etc.).

grafico

 

En cada rosco se pueden ver los porcentajes totales de comportamientos o manifestación de conciencia de tartamudeo de tipo emocional. En los gráficos verticales observamos los porcentajes relativos, es decir, según los grupos de edad. Podemos apreciar que este tipo de comportamiento emocional es significativamente mayor en los niños menores de 4 años.

Estudio Conciencia de Tartamudeo en niños de entre 2 y 6 años. Raquel Escobar Díaz, 2015. En colaboración con la Fundación Española de la Tartamudez.

grafico

 

En este cuadro observamos los porcentajes totales de comportamientos o manifestación de conciencia de tartamudeo de tipo fisiológico y verbal. En los gráficos verticales podemos ver un elevado aumento de estos comportamientos a partir de los 4 años

Estudio Conciencia de Tartamudeo en niños de entre 2 a 6 años. Raquel Escobar Díaz, 2015. En colaboración con la fundación Española de la Tartamudez.

Por tanto, podemos concluir que existe conciencia de tartamudeo, en tanto que les entraña una dificultad al hablar. Esta conciencia la podemos apreciar en los niños desde que comienzan a tartamudear. Hemos documentado, incluso desde las primeras disfluencias comportamientos secundarios de retardo, escape y fuerza por lo que se hace imprescindible una intervención temprana que aminore o evite la aparición de estas conductas y acompañe a los niños en el desarrollo de su autoimagen como persona que tartamudea.

Gracias a las neurociencias hoy, podemos afirmar que la tartamudez, tiene un origen neurológico (3) y un elevado componente genético (entre el 60 o 80% presentan un familiar que tartamudea). Numerosos estudios con neuroimagen han demostrado que existen diferencias en el funcionamiento de las áreas pre-motora y motora del habla (4) (5). Es decir, una vez que la persona sabe lo que va a decir, precisa elaborar y posteriormente enviar, desde el cerebro (áreas pre-motora y motora) una compleja relación de movimientos coordinados y secuenciados al aparato fonador (glotis, cavidad bucal, nasal, etc.) Y, es en ese área del cerebro encargada de la elaboración de esta secuencia, en donde se observan diferencias funcionales entre las personas que tartamudean y las que no; e incluso entre los niños que tartamudean y los que no (6).

Lo que un padre o maestro debe hacer al ver a su niño tartamudear será acudir o derivar al Logopeda especializado en tartamudez para realizar un Diagnóstico Diferencial. Los Logopedas, disponemos ya, de una serie de criterios diferenciales entre la Tartamudez Persistente y las Disfluencias Evolutivas (7). Estos criterios pueden ayudar a elaborar programas de intervención temprana adecuados a cada situación. Si existiese un determinado número de criterios será imprescindible una intervención directa. De no ser así, la intervención consistirá en un seguimiento e información a la familia, aconsejando que hacer y qué no hacer.

Estos criterios que indican la posibilidad de una Tartamudez Persistente del Desarrollo son:

  • Tener antecedentes personales
  • Ser varón
  • Presentar algún trastorno del lenguaje (más aún si es de tipo fonológico)
  • Llevar más de 10 meses con tartamudeo
  • Presentar una tasa de velocidad de habla muy alta así como excesivo ímpetu en el inicio de sus emisiones
  • Disfluencias atípicas
  • La edad de aparición sea posterior a los 3 años

 

Todos estos criterios deberán ser valorados por un logopeda especializado, que es la persona capacitada para determinar el número, tipo y frecuencia de tartamudeos, la velocidad de habla, el patrón de habla familiar, posibles trastornos del lenguaje asociados, diferenciar entre disfluencias típicas de las atípicas, etc.

Hoy sabemos que el tratamiento debe ser lo más cercano al momento de aparición, pues aumentamos con ello, las posibilidades de remisión o mejora (8).

 

Para el Colegio de logopedas de la Comunitat Valenciana:

Dña. Raquel Escobar Díaz, Logopeda Colegiada nº 15/0338 especialista en tartamudez. Jefe del servicio de Logopedia del Centro Médico El Castro y Coordinadora del área de logopedia de ADAH SLP

 

Referencias del Artículo:

(1) Johnson W, Boebmier R, Dahlstrom C, Darley F, Goodstein L, Kools J, Neeley J, Prather W, Sherman D, Thurman C, Trotter W, Williams D, Young M. (1959). The onset of stuttering. Minneapolis: University of Minnesota Press.

(2) Van Riper C. (1982) The nature of stuttering 2ª ed. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.

(3) Alm, P. A. (2004). Stuttering and the basal ganglia circuits. Journal of Communication Disorders, 37, 325-369.

   Alm, P. A. (2005) On the causal mechanisms of stuttering. Doctoral dissertation, Dept. of Clinical Neuroscience, Lund University, Sweden.

(4) Neumann, K., Preibisch, C., Euler, H. A., Von Gudenberg, A. W., Lanfermann, H., Gall, V., & Giraud, A. L. (2005). Cortical plasticity associated with stuttering therapy. Journal of fluency disorders30 (1), 23-39.

(5) Kell, C. A., Neumann, K., von Kriegstein, K., Posenenske, C., von Gudenberg, A. W., Euler, H., & Giraud, A. L. (2009). How the brain repairs stuttering. Brain, awp185.

(6) Chang, S. E., Erickson, K. I., Ambrose, N. G., Hasegawa-Johnson, M. A., & Ludlow, C. L. (2008). Brain anatomy differences in childhood stuttering. Neuroimage39(3), 1333-1344.

(7) Andrade CRF. (2006) Gagueira infantil: risco, diagnóstico e programas terapêuticos. Barueri: Pró Fono; 2006.

(8) Leal, Junqueira Bohnen y Escobar. (2015) Nuevos Desafíos en el Tratamiento de la Tartamudez. Logopedia.mail, 70.

 

Bibliografía complementaria para ampliar sobre el tema:

Bohnen, A.J. Estudo das palavras gaguejadas por crianças e adultos: caracterizando a gagueira como um distúrbio de linguagem. Tese de doutoramento. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2009. In: http://hdl.handle.net/10183/21569

 Morejón, A. R. (2000). Intervención temprana en tartamudez: criterios para tomar decisiones. Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología, 20(3), 136-150.

 Alfonso Salgado Ruiz. (2009). Prevención de la tartamudez desde el campo médico. Apuntes para una guía para pediatras. Boletín de A.E.L.F.A. Abril, 15 - 22. . 

 Yairi, E., & Ambrose, N. (2013). Epidemiology of stuttering: 21st century advances. Journal of fluency disorders38(2), 66-87.

 Soo-Eun Chang, Desvendando os mistérios da gagueira através da neuroimagem. Artículo de http://www.gagueira.org.br Artículo original en Cerebrum, agosto 2011.

 Martin Sommer. (2014) Neurología de la Tartamudez. Revista Mente y Cerebro, 66.

Leal, Junqueira Bohnen y Escobar. (2015) Nuevos Desafíos en el Tratamiento de la Tartamudez. Logopedia.mail, 70.

COM EL NOSTRE LOGOPEDA ATÉN TOTES LES NECESSITATS DEL NOSTRE FILL AMB TEA?

Al nostre germà li han dit que té un trastorn de l'espectre autista i necessita tot tipus d'atencions perquè li afecta en moltes coses. Volem aprofitar este canal per a preguntar si realment el seu logopeda pot atendre'l de manera global o a quants especialistes més ho tindrien de portar els meus pares. No és marejar-lo massa? I com s'organitzen per a no repetir-li els exercicis? Jo no vull que perden el temps amb ell i m'agradaria que no es deixaren cap cosa sense atendre.

Els Trastorns de l'Espectre de l'Autisme (TEA) impliquen dificultats en tres àrees: comunicació i llenguatge, habilitats socials i flexibilitat cognitiva. Per tant una apropiada intervenció en TEA sempre haurà d'incloure al professional especialista en comunicació i llenguatge: el logopeda. D'altra banda, l'existència de dificultats en habilitats socials i flexibilitat cognitiva haurien de ser abordades des de la professió regulada pertinent: la psicologia. Per definició almenys estos dos perfils professionals sempre han d'intervindre en el que cridarem Grup de Suport.

No obstant això, al voltant d'estos símptomes que definixen els TEA és possible trobar altres necessitats de suport i certa comorbilidad: discapacitat intel·lectual, fites de desenvolupament per darrere del normotípic, molta sensibilitat o poc ant determinats estímuls sensorials, dificultats motores... la qual cosa pot fer recomanable que hàgem d'incorporar al grup de suport altres suports professionals com a fisioterapeutes o terapeutes ocupacionals.

Per tant, la resposta a la pregunta concreta que planteges és que el logopeda és imprescindible en una intervenció en tots els casos de TEA per definició, però no suficient, havent d'existir almenys la presència del psicòleg infantil, i podent ser recomanable altres perfils professionals depenent d'altres necessitats de suport.

La freqüència i intensitat amb què es proporcionen estos suports i en quins contextos, és el que realment sol generar grans dubtes.

L'edat aproximada de detecció de TEA sol estar al voltant dels 18 - 24 mesos, i immediatament ha de realitzar-se una avaluació per part d'un equip multidisciplinari d'Atenció Primerenca (que precisament estarà compost, almenys, per logopeda i psicòleg) i amb la màxima celeritat començar la intervenció logopèdica i d'estimulació psicológica.

Els objectius concrets logopèdics són tan variables com les capacitats que trobem en el xiquet: en xiquets preverbals (no utilitzen encara paraules) i sense un ús intencional o freqüent d'altres formes de comunicació pot ser recomanable començar entrenant l'ús d'estos Gestos Naturals (assenyalar, entregar objectes...) com a primera forma de comunicació, en xiquets amb una limitada capacitat verbal potser podrà ser recomanable un sistema Bimodal on la "pronunciació" s'acompanye de signes, o en altres pot ser moment de prioritzar el llenguatge verbal. Convé recordar que l'ús de qualsevol sistema de comunicació augmentatiu o alternatiu MAI FRENA el desenvolupament del llenguatge oral, al contrari, propícia el seu desenvolupament. (1)

La intervenció "tradicional" i la distribució habitual en els equips d'atenció primerenca sol consistir en un nombre de sessions (2-3 per setmana) de 30 o 45 minuts on el professional utilitza distintes estratègies per a afavorir el desenvolupament del llenguatge. És molt important remarcar que la intervenció no són únicament eixes sessions, sinó tot el que haurien de propiciar quant a estimulació. És el que cridem Intervenció Centrada en la Família i en Contextos Naturals (2) (3) . Què significa exactament açò? Que el professional, durant eixes sessions, ha de realitzar l'estimulació específica amb el xiquet, i a més ensenyar a la família com jugar i estimular la comunicació i el llenguatge.

Es tracta de convertir els pares en "terapeutes"?

Rotundament no, els pares han de ser sempre pares, mai professionals, però podran traslladar l'estimulació i les tècniques que dissenya i planifica el professional als entorns naturals i a les activitats de la vida diària, ja que són ells i no el professional els que estaran presents. Per exemple, el professional pot ensenyar a utilitzar un signe per a demanar "creïlles fregides" en un entorn estructurat (p.e. situació de joc en el centre d'atenció primerenca) en presència dels pares i ensenyar-los a generalitzar eixe ús a casa, en la cafeteria o en el parc.

Seria a més desitjable que una part de la intervenció "presencial" del professional es realitzara precisament en estos contextos naturals. És una tendència emergent, no exempta de certes dificultats logístiques, però que pot servir-nos de referència com a criteri de bona pràctica.

Però açò és molt poc de temps d'estimulació?

Una referència en bones pràctiques és el text publicat per la National Council of Research (4), en la que es recomana una intensitat d'al voltant de 25 hores setmanals. Hi ha models d'intervenció que precisament proposen realitzar sessions intensives d'unes 6-7 hores diàries, 5 dies a la setmana (no exemptes de crítiques tant per determinades estratègies aversives com per certes dificultats per a generalitzar els aprenentatges a altres contextos) . És important aclarir que la proposta de 25 hores setmanes de la NCR no es referix que un professional aplic de manera directa estratègies de forma continuada eixa quantitat de temps, sinó que el xiquet tinga suficients situacions en què puga "prácticar" i desenvolupar estes capacitats. En paraules de Robert A. McWilliams "la intervenció és el que succeïx fora de les sessions d'intervenció".

Com l'equip Alanda proposa: "1 + 2 = 12" (5). És a dir, un professional més dos papàs igual a dotze hores d'estimulació, la qual cosa no és una fórmula matemàtica sinó una metàfora de com un bon equip estarà conformat per professionals amb un rol d'assessor i conductor, i uns pares que han de continuar sent pares però també formar part de l'estimulació i saber com actuar en el dia a dia del xiquet.

És més important la qualitat de la intervenció i la coordinació de les mateixes que la quantitat de teràpies o professionals.

A esta "ecuació" és imprescindible afegir-li un tercer element: els professionals educatius. Un context fonamental en el xiquet és l'escola. És fonamental que els professors i suports específics educatius (mestre de pedagogia terapèutica, mestre en Audició i Llenguatge-AL, integrador social, professor d'aula preferent TGD...) entren dins d'este "grup de suport" des del seu marc, l'escola, i el seu enfocament, l'educatiu, que sempre són complementaris i necessaris i en cap cas excloents. Que un xiquet reba suport de logopèdia no significa que no necessite suport de AL ni viceversa: ambdós són necessaris i complementaris.

Si a tota l'estimulació supervisada que rep el xiquet en les situacions naturals amb la seua família i entorn sumem la que pot rebre en el context de l'escola obtenim el resultat que busquem. Però és cert que per a açò és imprescindible una coordinació real i contínua de professionals i centres educatius, i que els professionals d'estos dos àmbits no sols prenguen decisions i es coordinen en el despatx, sinó que compartisquen contextos d'intervenció. És a dir, que el logopeda puga també intervindre en l'escola. Per a açò últim encara fa falta canviar algunes concepcions rígides i resilients d'alguns contextos, però estem en el bon camí.

Finalment, molt important, estos suports de psicologia i logopèdia en una majoria de casos és important mantindre durant el temps que siga necessari en funció de les necessitats, i no ha de finalitzar per un criteri "cronológic" a l'arribar als 6 anys per haver acabat l'etapa de "atenció primerenca".

 

Per al Col·legi Oficial de Logopedes de la Comunitat Valenciana:

D. José Antonio Calvo Expósito. Diplomat Universitari en Logopèdia. Logopeda col·legiat 28/0213. Prof. Aso. Grau en Logopèdia UCLM. Logopeda Centro Alpadif Rivas

 

Referències en el text:

(1) (Enllaç extern) Romski, M., Sevcik, R. A. (2005). Augmentative communication and early intervention: Myths and realities. Infants Young Children, 18(3), 174-185

 (2) (Enllaç extern a descàrrega directa, tamany 78,4KB) Tamarit J. (2009) Atención Temprana Avanzando Hacia un Modelo Inclusivo Orientado a la Calidad De Vida Familiar y al Desarrollo de Competencias Personales Significativas Tanto en Los Niños y Niñas Como en sus Familias, FEAPS. http://www.feaps.org/archivo/centro-documental/doc_download/134-avanzando-hacia-un-modelo-inclusivo-orientado-a-la-calidad-de-vida-familiar-y-.html

(3)(Enllaç extern video YOUTUBE)“Avances en la transformación de servicios de atención temprana”  https://www.youtube.com/watch?v=RWJMCTuIgjA&index=1&list=PLRHZ-eoBzKZq7wPCyTvWE6V5JfNyxHncz

(4) Prácticas Basadas en Evidencia. FPG Child Development Institute at University of North Carolina at Chapel Hill.  (Enllaç extern) http://autismpdc.fpg.unc.edu/evidence-based-practices

(5) Escribano Burgos, L.; Castillo Ruiz,L.; Aranda Lozano, M. “MODELO ALANDA 1 + 2 = 12 Un modelo de atención en contexto natural” Asociación Alanda (Enllaç extern, tamany 701 KB) http://www.asociacionalanda.org/pdf/aetapi_modelo.pdf

¿CÓMO NUESTRO LOGOPEDA ATIENDE TODAS LAS NECESIDADES DE NUESTRO HIJO CON TEA?

A nuestro hermano le han dicho que tiene un trastorno del espectro autista y necesita todo tipo de atenciones porque le afecta en muchas cosas. Queremos aprovechar este canal para preguntar si realmente su logopeda puede atenderlo de manera global o a cuántos especialistas más lo tendrían que llevar mis padres. ¿No es marearlo demasiado? ¿Y cómo se organizan para no repetirle los ejercicios? Yo no quiero que pierdan el tiempo con él y me gustaría que no se dejaran ninguna cosa sin atender.

Los Trastornos del espectro del Autismo (TEA) implican dificultades en tres áreas: comunicación y lenguaje, habilidades sociales y flexibilidad cognitiva. Por tanto una apropiada intervención en TEA siempre deberá incluir al profesional especialista en comunicación y lenguaje: el logopeda. Por otra parte, la existencia de dificultades en habilidades sociales y flexibilidad cognitiva deberían ser abordadas desde la profesión regulada pertinente: la psicología. Por definición al menos estos dos perfiles profesionales siempre deben intervenir en lo que vamos a llamar Grupo de Apoyo.

Sin embargo, alrededor de estos síntomas que definen los TEA es posible encontrar otras necesidades de apoyo y cierta comorbilidad: discapacidad intelectual, hitos de desarrollo por detrás de lo normotípico, mucha sensibilidad o poca ante determinados estímulos sensoriales, dificultades motoras… lo cual puede hacer recomendable que debamos incorporar al grupo de apoyo otros apoyos profesionales como fisioterapeutas o terapeutas ocupacionales.

Por tanto, la respuesta a la pregunta concreta que planteas es que el logopeda es imprescindible en una intervención en todos los casos de TEA por definición, pero no suficiente, debiendo existir al menos la presencia del psicólogo infantil, y pudiendo ser recomendable otros perfiles profesionales dependiendo de otras necesidades de apoyo.

La frecuencia e intensidad con la que se proporcionan estos apoyos y en qué contextos, es lo que realmente suele generar grandes dudas.

La edad aproximada de detección de TEA suele estar alrededor de los 18 – 24 meses, e inmediatamente debe realizarse una evaluación por parte de un equipo multidisciplinar de Atención Temprana (que precisamente estará compuesto, al menos, por logopeda y psicólogo) y con la máxima celeridad comenzar la intervención logopédica y de estimulación psicológica.

Los objetivos concretos logopédicos son tan variables como las capacidades que encontremos en el niño: en niños pre-verbales (no utilizan aún palabras) y sin un uso intencional o frecuente de otras formas de comunicación puede ser recomendable comenzar entrenando el uso de estos Gestos Naturales (señalar, entregar objetos…) como primera forma de comunicación, en niños con una limitada capacidad verbal quizá pueda ser recomendable un sistema Bimodal donde la “pronunciación” se acompañe de signos, o en otros puede ser momento de priorizar el lenguaje verbal. Conviene recordar que el uso de cualquier sistema de comunicación aumentativo o alternativo NUNCA FRENA el desarrollo del lenguaje oral, al contrario, propicia su desarrollo.(1)

La intervención “tradicional” y la distribución habitual en los equipos de atención temprana suele consistir en un número de sesiones (2-3 por semana) de 30 o 45 minutos donde el profesional utiliza distintas estrategias para favorecer el desarrollo del lenguaje. Es muy importante remarcar que la intervención no son únicamente esas sesiones, sino todo lo que deberían propiciar en cuanto a estimulación. Es lo que llamamos Intervención Centrada en la Familia y en Contextos Naturales (2)(3). ¿Qué significa exactamente esto? Que el profesional, durante esas sesiones, debe realizar la estimulación específica con el niño, y además enseñar a la familia cómo jugar y estimular la comunicación y el lenguaje.

¿Se trata de convertir a los padres en “terapeutas”?

Rotundamente no, los padres deben ser siempre padres, nunca profesionales, pero van a poder trasladar la estimulación y las técnicas que diseña y planifica el profesional a los entornos naturales y a las actividades de la vida diaria, ya que son ellos y no el profesional quienes van a estar presentes. Por ejemplo, el profesional puede enseñar a utilizar un signo para pedir “patatas fritas” en un entorno estructurado (p.e. situación de juego en el centro de atención temprana) en presencia de los padres y enseñarles a generalizar ese uso en casa, en la cafetería o en el parque.

Sería además deseable que una parte de la intervención “presencial” del profesional se realizara precisamente en estos contextos naturales. Es una tendencia emergente, no exenta de ciertas dificultades logísticas, pero que puede servirnos de referencia como criterio de buena práctica.

Pero ¿esto es muy poco tiempo de estimulación?

Una referencia en buenas prácticas es el texto publicado por la National Council of Research(4), en la que se recomienda una intensidad de alrededor de 25 horas semanales. Existen modelos de intervención que precisamente proponen realizar sesiones intensivas de unas 6-7 horas diarias, 5 días a la semana (no exentas de críticas tanto por determinadas estrategias aversivas como por ciertas dificultades para generalizar los aprendizajes a otros contextos). Es importante aclarar que la propuesta de 25 horas semanas de la NCR no se refiere a que un profesional aplique de manera directa estrategias de forma continuada esa cantidad de tiempo, sino que el niño tenga suficientes situaciones en las que pueda “prácticar” y desarrollar estas capacidades. En palabras de Robert A. McWilliams “la intervención es lo que sucede fuera de las sesiones de intervención”.

Como el equipo Alanda propone: “1 + 2 = 12”(5). Es decir, un profesional más dos papás igual a doce horas de estimulación, lo cual no es una fórmula matemática sino una metáfora de como un buen equipo va a estar conformado por profesionales con un rol de asesor y conductor, y unos padres que deben seguir siendo padres pero también formar parte de la estimulación y saber cómo actuar en el día a día del niño.

Es más importante la calidad de la intervención y la coordinación de las mismas que la cantidad de terapias o profesionales.

A esta “ecuación” es imprescindible añadirle un tercer elemento: los profesionales educativos. Un contexto fundamental en el niño es la escuela. Es fundamental que los profesores y apoyos específicos educativos (maestro de pedagogía terapéutica, maestro en Audición y Lenguaje-AL, integrador social, profesor de aula preferente TGD…) entren dentro de este “grupo de apoyo” desde su marco, la escuela, y su enfoque, el educativo, que siempre son complementarios y necesarios y en ningún caso excluyentes. Que un niño reciba apoyo de logopedia no significa que no necesite apoyo de AL ni viceversa: ambos son necesarios y complementarios.

Si a toda la estimulación supervisada que recibe el niño en las situaciones naturales con su familia y entorno sumamos la que puede recibir en el contexto de la escuela obtenemos el resultado que buscamos. Pero es cierto que para esto es imprescindible una coordinación real y continua de profesionales y centros educativos, y que los profesionales de estos dos ámbitos no solo tomen decisiones y se coordinen en el despacho, sino que compartan contextos de intervención. Es decir, que el logopeda pueda también intervenir en la escuela. Para esto último aún hace falta cambiar algunas concepciones rígidas y resilientes de algunos contextos, pero estamos en el buen camino.

Por último, muy importante, estos apoyos de psicología y logopedia en una mayoría de casos es importante mantenerlos durante el tiempo que sea necesario en función de las necesidades, y no debe finalizar por un criterio “cronológico” al llegar a los 6 años por haber terminado la etapa de “atención temprana”.

 

Para el Colegio Oficial de Logopedas de la Comunitat Valenciana:

D. José Antonio Calvo Expósito. Diplomado Universitario en Logopedia. Logopeda colegiado 28/0213. Prof. Aso. Grado en Logopedia UCLM. Logopeda Centro Alpadif Rivas

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Referencias en el texto:

(1) (Enlace externo) Romski, M., Sevcik, R. A. (2005). Augmentative communication and early intervention: Myths and realities. Infants Young Children, 18(3), 174-185

 (2) (Enlace externo a descarga directa, tamany 78,4KB) Tamarit J. (2009) Atención Temprana Avanzando Hacia un Modelo Inclusivo Orientado a la Calidad De Vida Familiar y al Desarrollo de Competencias Personales Significativas Tanto en Los Niños y Niñas Como en sus Familias, FEAPS. http://www.feaps.org/archivo/centro-documental/doc_download/134-avanzando-hacia-un-modelo-inclusivo-orientado-a-la-calidad-de-vida-familiar-y-.html

(3)(Enlace externo video YOUTUBE) “Avances en la transformación de servicios de atención temprana”  https://www.youtube.com/watch?v=RWJMCTuIgjA&index=1&list=PLRHZ-eoBzKZq7wPCyTvWE6V5JfNyxHncz

(4) Prácticas Basadas en Evidencia. FPG Child Development Institute at University of North Carolina at Chapel Hill.  (Enlace externo) http://autismpdc.fpg.unc.edu/evidence-based-practices

(5) Escribano Burgos, L.; Castillo Ruiz,L.; Aranda Lozano, M. “MODELO ALANDA 1 + 2 = 12 Un modelo de atención en contexto natural” Asociación Alanda (Enlace externo, tamany 701 KB) http://www.asociacionalanda.org/pdf/aetapi_modelo.pdf

 

 

SÍNDROME DE SMITH-MAGENIS (SSM): COMUNICACIÓN Y CONDUCTA

A nuestra hija, que tiene 5 años y medio, le detectaron una enfermedad rara: Síndrome de Smith-Magenis. Esto hace que su desarrollo se esté viendo complicado y que todavía no hable. Tiene rabietas a menudo y es súper movida. No tenemos muchas referencias y quisiéramos saber cómo podemos actuar con ella en casa para ayudarla en sus problemas de comunicación y de conducta.

El SSM es una enfermedad rara que presenta un fenotipo conductual típico. Destaca el déficit cognitivo, problemas conductuales, del lenguaje y del sueño.

Es infrecuente que a los 5 años una persona con SSM no haya desarrollado lenguaje, pero los problemas oromotores que caracterizan a un porcentaje de la población, podrían explicarlo. Estos problemas ocasionan ininteligibilidad y poca fluidez del habla y afectan a la comunicación e interacción.

Generalmente su lenguaje comprensivo es mejor que el expresivo. Son personas comunicativas con iniciativa conversacional, aunque les limitan los problemas fonológicos y la pobreza en el uso y comprensión de estructuras sintácticas.

El tratamiento debe hacer hincapié en el fortalecimiento de la musculatura orofacial, la articulación de los sonidos y la secuenciación ordenada de las diferentes estructuras y su comprensión. Es conveniente reforzar las “destrezas”: comprensión y ampliación del vocabulario, para comenzar la intervención en los otros aspectos (1) (2).

Respecto a la conducta, su intervención puede provocar conductas agresivas por el cambio de dinámicas y rutinas. Los trastornos de conducta característicos de esta población se relacionan con la falta de habilidades como la capacidad de adaptación y flexibilidad mental, intolerancia a la frustración o dificultades para la resolución de problemas, déficit de atención e hiperactividad y la dificultad de comunicación, lenguaje y habla, limitaciones que, aunque independientes, están interrelacionadas y obligan a una intervención integradora, pues el trabajo en cualquiera de estas dificultades va a permitir mejorar sensiblemente las restantes. La constancia, cambio de hábitos y costumbres serán valiosos aliados.

Un importante problema de conducta se relaciona con el oposicionismo y comportamientos explosivos, consecuencia de su frustración y rabia por no comprender a los demás o no conseguir lo que quieren. La primera intervención en el ámbito familiar es no ceder ante determinadas demandas/tiranías; supone evitar la conducta problema. Se puede modificar la conducta de diferentes maneras; habrá que valorar cuál es el mejor modo de obtenerla con el menor coste emocional posible preservando la calma y paciencia. Una técnica es establecer metas sencillas (p.e. no les pediremos que pongan la mesa, primero sólo deberán poner los platos o sólo su cubierto). Las metas intermedias permiten establecer las conductas deseadas minorando posibles rabietas.

Los padres deben mostrar quién y cómo se hacen las cosas en la familia, evitando reglas genéricas “tienes que ser ordenado” o dictando órdenes “recoge los videojuegos”, en favor de expresiones como “cuando recojas los videojuegos, podremos jugar a uno”; de lo contrario conseguiremos una negativa rotunda y conductas explosivas. Para paliar las rabietas, un cambio brusco en situación de crisis a otra situación que nada tiene que ver con ella, ayuda. Recurrir al humor siempre es un buen recurso en las familias con un afectado con SSM; por medio del efecto sorpresa desviamos el pensamiento a la nueva situación.

 

Para el Colegio Oficial de Logopedas de la Comunitat Valenciana:

Dra. Elena Garayzábal Heinze, logopeda colegiada nº 28/0114. Profesora Titular en la Universidad Autónoma de Madrid.

 

Puede encontrar más información técnica sobre esto en las siguientes referencias:

Garayzábal, E., Lens, M. (2013): Guía de intervención logopedia en el Síndrome de Smith-Magenis. Editorial Síntesis. Madrid.

Greene, R.W. (2003): El niño insoportable. Medici. Barcelona.

Martin, S. C., Wolters, P. L. & Smith, A. C. (2006). Adaptive and maladaptive behavior in children with Smith–Magenis Syndrome. J Autism Dev Disord 36(4), 541–52.

Solomon, B., McCullah, L., Krasenwich, D., y Smith, A.C. (2002). Oral sensory motor, swallowing and speech fi ndings in Smith Magenis syndrome: A research update. American Society of Human Genetic Research, 71(4), 271.

 

Referencias en el texto:

(1) Garayzábal y Lens (2013): “Tratamiento I. Guía para los padres”. En Guía de intervención logopedia en el Síndrome de Smith-Magenis. Editorial Síntesis. Madrid. Cap. 4:130-144.

(2) Garayzábal y Lens (2013): “Tratamiento II. Guía para el terapeuta”. En Guía de intervención logopedia en el Síndrome de Smith-Magenis. Editorial Síntesis. Madrid. Cap. 5:155-221.

¿VOLVER A HABLAR SIN LARINGE?

A mi padre le han operado por un tumor en el cuello y le han tenido que extirpar la laringe. Él es joven tiene 54 años y aunque todavía se encuentra hospitalizado queremos saber cuál es la mejor alternativa para que pueda volver a hablar y empezar con eso cuanto antes, cuál es la más utilizada o fácil de manejar, cuál resulta más cómoda… necesitamos que nos orienten.

Las personas a las que se les ha extirpado la laringe no solo sufren la pérdida de la voz tras la intervención, sino también un cambio de modo respiratorio, entre otros trastornos, ya que la vía respiratoria ha quedado desvinculada del segmento que compartía con la vía digestiva .

Para la rehabilitación de la voz actualmente existen varias fórmulas en función de la situación postquirúrgica del paciente.

Una de las opciones más rápidas es el uso de una electrolaringe, dispositivo electrónico que emite una vibración sonora, el cual, aplicado al cuello del paciente de forma manual, permite articular dicho sonido en la cavidad oral para poder hablar. Sin embargo la voz que se emite es de tipo “robótica”, muy impersonal y sin apenas inflexiones. Además tiene los inconvenientes de cualquier dispositivo electrónico: cuidados, baterías, mantenimiento, alto coste, etc.

Por ello, se suele recomendar el uso de una voz “propia” del sujeto generada por medio de una “neoglotis”, es decir, aprovechando el estrechamiento natural que tiene el inicio del esófago, el cual se denomina esfínter esofágico superior.  Se trata de introducir aire en el esófago para posteriormente hacerlo salir hacia la boca haciendo vibrar dicho esfínter, lo que producirá un sonido que articularemos en forma de palabras en la cavidad oral. Según la forma de proveer de aire al esófago, bien desde la boca (método erigmofónico) o desde los pulmones a través de una comunicación quirúrgica (método traqueoesofágico), el aprendizaje de cada uno de ellos será distinto.

El uso de la voz erigmofónica es el más extendido entre los operados de laringe, pero no está exento de dificultad en su aprendizaje, según los casos. Mediante la inyección voluntaria de aire desde la boca al esófago, es posible la emisión de frases cortas con una voz de intensidad moderada y calidad ronca, pero con “personalidad”. Sin embargo aporta al paciente una notable autonomía en cuanto a que no necesita emplear las manos para hablar, ni necesita ningún tipo de dispositivo externo para producir la voz.

La emisión de la voz traqueoesofágica se asemeja más a la fonación previa a la laringectomía en cuanto a mecánica y duración de la voz.  Pero para su uso es necesario tener previamente implantada una pequeña prótesis que comunique la traquea con el esófago. Requiere también el uso de una mano para obstruir el traqueostoma en el momento de expulsar aire pulmonar para conseguir que éste pase al esófago haciendo vibrar la neoglotis de tal forma que produzca un sonido. A lo anteriormente expuesto hay que sumar que la prótesis hay que sustituirla cada ciertos meses y en algunos casos puede coger holgura con riesgo de fuga de líquidos o desprendimiento de la misma.

Por tanto, en función del estado y necesidades del paciente, el logopeda será el profesional sanitario que oriente al sujeto sobre el método rehabilitador más apropiado en cada caso. La rehabilitación logopédica no sólo debe contemplar la restitución de la función fonatoria, sino también el tratamiento de otros trastornos asociados a la laringectomía (olfatorios, respiratorios, deglutorios…) y la adaptación del sujeto a las actividades de la vida diaria.

 

Para el Colegio Oficial de Logopedas de la Comunitat Valenciana:

SALVADOR JIMENEZ HERNANDEZ
Salvador Jiménez Hernández

Salvador Jiménez Hernández, Graduado en Logopedia Colegiado nº 28/0090  Hospital General Universitario Gregorio Marañon 

Centro Médico Carpetana 

Universidad Complutense de Madrid

 

 

Puede encontrar más información técnica sobre esto en los siguientes libros:

-Casado, J.C. y Adrián, J.A. (2004). Manual del laringectomizado. Málaga: Ed. Aljibe.

-Heuillet-Martin, G. y Conrad, L. (2003). Hablar sin laringe. Rehabilitación de la voz en laringectomizados. Barcelona: Lebón.

-Le Huche, F. (1982). La voz sin laringe. Manual de reeducación vocal. Barcelona: Ed. Médica y técnica S.A.

-Núñez, F., Maldonado, M. y Suárez, C. (2000). Cuidados y rehabilitación del paciente traqueotomizado. Oviedo: Servicio de publicaciones de la Universidad de Oviedo.

 

Imagen anatómica del antes y el después de la laringectomía
Imagen anatómica del antes y el después de la laringectomía