EL MEU FILL NECESSITA LOGOPÈDIA I ORTODÒNCIA

El nostre fill xicotet té 6 anys i acudix a teràpia perquè sent més xicotet li van detectar un retard general en el seu desenvolupament. La logopeda ens va aconsellar anar a l'ortodontista perquè li avaluara la mossegada, i ens han dit que té una maloclusió classe 3. Necessita aparell però nos fa por l'actitud del nostre fill i la seua capacitat d'adaptació. A més és respirador bucal, però l'otorino ens ha dit que no observa la via nasal obstruïda ni hipertròfies o alteracions de cap tipus. És important que la logopeda comence a intervindre amb el nostre fill tot el que es referix a estes complicacions com més prompte millor o ha d'esperar que li corregisquen la dentadura amb els aparells?

La classe III d'Angle, mesioclusión o prognatisme és una alteració en l'oclusió dental, que consistix en un creixement de la mandíbula, major d'allò que s'ha esperat, posicionant-se esta per davant del maxil·lar superior.

Tindre una Classe III d'Angle a part d'alteracions purament estètiques, pot arribar a desencadenar altres dificultats funcionals com són alteracions en parla, deglució mossegar o mastegar. Totes elles derivades de l'alineació anormal de la mandíbula ja que requerixen una compensació fisiològica per la deformitat anatòmica. (1)

El creixement mandibular es dóna aproximadament en barons fins als 20 anys i en el sexe femení fins als 18, donant-se els majors canvis sobre els 13 anys d'edat. (2)

En este cas la recomanació d'acudir a un ortodontista és adequada ja que les alteracions en el creixement facial es tracten amb major eficàcia abans dels 9 anys perquè encara no s'han consolidat les sutures de maxil·Lars.

Dins del creixement mandibular cobren un paper essencial les influències biomecàniques intrínseques i estrínsecas , com poden ser la posició de la llengua i la respiració . (1)

En este cas després de la revisió de l'Otorino constatem que la respiració oral no es justifica per cap causa física i es tracta d'un hàbit inadequat o parafunció. La respiració oral sol anar associada a hipotonia facial i posició de llengua baixa, fomentant l'espenta mandibular amb la llengua, podent-se incrementar així la protusió i creixement mandibular.

La intervenció logopèdica en estos casos es realitza per mitjà de la teràpia miofuncional.

El treball del logopeda és fonamental per a l'èxit del tractament ortodóncico ja que es treballarà per a corregir la respiració i posicionament de la llengua. Hem de tindre en compte que per molt aparataje ortodóncico que es col·loque, la parafunció tornarà a desplaçar la mossegada en el moment que el dispositiu de contenció desaparega. I per tant s'espatlarà en poc de temps el costós treball que suposa un tractament ortodóncico. No podrem corregir de forma adequada l'oclusió, sense haver modificat prèviament estos hàbits per mitjà d'un tractament logopèdic.

La cronologia del tractament serà en funció del cas, en algunes ocasions és recomanable que el logopeda intervinga abans que l'ortodontista i en altres treballar junts en el mateix moment. En el cas consultat és recomanable començar primer amb tractament logopèdic.

L'adaptació a estos tractaments no sol ser complicada i té bona acceptació, més encara en un xiquet que ja ha rebut terapia.

En resum la classe III requerix tractament i control preventiu per part dels professionals adequats (ortodontista i logopeda). Quan el xiquet és xicotet es tendix a creure que li queda molt de temps de creixement, però hem de tindre en compte la conveniència d'un tractament primerenc, ja que si esta problemàtica no s'aborda de forma adequada es pot convertir en un problema esquelètic arribant a requerir intervenció quirúrgica per a la seua correcció.

 

Per al Col·legi Oficial de Logopedes de la Comunitat Valenciana: 

Almudena Valle Sastre
Almudena Valle Sastre

Almudena Valle Sastre, logopeda, Col·legiada nº EX 06/0004

Hospital de Neurorehabilitación Casaverde (Mérida)

 

 

Pot trobar més informació tècnica sobre açò en els llibres següents:

J. Dioses Chocano; F. Susanibar Chávez; B. D. Parra Reyes. Irene Queiroz Marchesan (coord.)(2014) Tratado de evaluación de motricidad orofacial y áreas afines. EOS.

Bartuilli, M. (coord.), Cabrera, P. y Periñán, M. (2007): Guía técnica de intervención logopédica. Terapia Miofuncional. Madrid: Síntesis.

Bigenzahn, W. Disfunciones orofaciales en la infancia (2004). Barcelona: Ars XXI .

Segovia, Mª.L. (1988). Interrelaciones entre la odontoestomatología y la fonoaudiología. La deglución atípica. 2ª edición. Buenos Aires: Panamericana.

Zambrana, N. y Dalva L. (1998). Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial. Barcelona: Masson.

Referències en el text:

(1) Proffit WR. Ortodoncia. Teoría y práctica, 2da. ed. Madrid: Morby Doyma, 1994:1-12

(2) Zambrana, N. y Dalva L. (1998). Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial. Barcelona: Masson.

*Classe III d'Angle, mesioclusió o prognatisme:

classe III d'Angle, mesioclusión o prognatisme
Classe III d'Angle, mesioclusió o prognatisme

MI HIJO NECESITA LOGOPEDIA Y ORTODONCIA

Nuestro hijo pequeño tiene 6 años y acude a terapia porque siendo más pequeño le detectaron un retraso general en su desarrollo. La logopeda nos aconsejó ir al ortodoncista para que le evaluara la mordida, y nos han dicho que tiene una maloclusión clase 3. Necesita aparato pero nos da miedo la actitud de nuestro hijo y su capacidad de adaptación. Además es respirador bucal, pero el otorrino nos ha dicho que no observa la vía nasal obstruida ni hipertrofias o alteraciones de ningún tipo. ¿Es importante que la logopeda comience a intervenir con nuestro hijo todo lo relativo a estas complicaciones cuanto antes o debe esperar a que le corrijan la dentadura con los aparatos?

La clase III de Angle, mesioclusión ó prognatismo es una alteración en la oclusión  dental, que consiste en un crecimiento de la mandíbula, mayor de  lo esperado, posicionándose esta por delante del maxilar superior.

Tener una Clase III de Angle a parte de alteraciones puramente  estéticas, puede llegar a  desencadenar otras dificultades funcionales como son alteraciones en habla, deglución morder o masticar. Todas ellas derivadas de la alineación anormal de la mandíbula ya que requieren una compensación fisiológica por la deformidad anatómica. (1)

El crecimiento mandibular se da aproximadamente  en varones hasta los 20 años y en el sexo femenino hasta los 18, dándose los mayores cambios sobre los 13 años de edad.(2)

En este caso la recomendación de acudir a  un ortodoncista es adecuada ya que las alteraciones en el crecimiento facial se tratan con mayor eficacia antes de los 9 años pues aún no se han consolidado las suturas de maxilares. 

Dentro del crecimiento mandibular cobran un papel esencial las influencias biomecánicas intrínsecas y estrínsecas,  como pueden ser la posición de la lengua y la respiración .(1)

En este caso tras la revisión del Otorrino constatamos que la respiración oral no se justifica por ninguna causa física y se trata de un hábito inadecuado ó parafunción. La respiración oral  suele ir asociada a hipotonía facial y posición de lengua baja, fomentando el empuje mandibular con la lengua, pudiéndose incrementar así la protusión y crecimiento mandibular.

La intervención logopédica en estos casos se realiza mediante la terapia miofuncional.

El trabajo del logopeda es fundamental para el éxito del tratamiento ortodóncico ya que se trabajará para corregir la respiración y posicionamiento de la lengua. Debemos tener en cuenta que por mucho aparataje ortodóncico que se coloque, la parafunción volverá a desplazar la mordida en cuanto el dispositivo de contención desaparezca. Y por tanto se estropeará en poco tiempo el costoso trabajo que supone un tratamiento ortodóncico. No podremos corregir de forma adecuada la oclusión, sin haber modificado previamente estos hábitos mediante un tratamiento logopédico.

La cronología del tratamiento será en función del caso, en algunas ocasiones  es recomendable que el logopeda intervenga antes que el ortodoncista y en otros trabajar juntos en el mismo momento. En el caso consultado es recomendable empezar primero con tratamiento logopédico.

La adaptación a estos tratamientos no suele ser complicada y tiene buena aceptación,  más aún en un niño que ya ha recibido terapia.

En resumen la clase III requiere tratamiento y control preventivo por parte de los profesionales adecuados (ortodoncista y logopeda). Cuando el niño es pequeño se tiende a creer que le queda  mucho tiempo de crecimiento, pero debemos tener en cuenta la conveniencia de un tratamiento temprano, ya  que si esta problemática no se aborda de forma adecuada se puede convertir en un problema esquelético llegando a requerir intervención quirúrgica para su corrección.

 

Almudena Valle Sastre
Almudena Valle Sastre

Para el Colegio Oficial de Logopedas de la Comunitat Valenciana:

Almudena Valle Sastre , logopeda, Colegiado nº EX 06/0004

Hospital de Neurorehabilitación Casaverde (Mérida)

 

Puede encontrar más información técnica sobre esto en los siguientes libros:

J. Dioses Chocano; F. Susanibar Chávez; B. D. Parra Reyes. Irene Queiroz Marchesan (coord.)(2014) Tratado de evaluación de motricidad orofacial y áreas afines. EOS.

Bartuilli, M. (coord.), Cabrera, P. y Periñán, M. (2007): Guía técnica de intervención logopédica. Terapia Miofuncional. Madrid: Síntesis.

Bigenzahn, W. Disfunciones orofaciales en la infancia (2004). Barcelona: Ars XXI .

Segovia, Mª.L. (1988). Interrelaciones entre la odontoestomatología y la fonoaudiología. La deglución atípica. 2ª edición. Buenos Aires: Panamericana.

Zambrana, N. y Dalva L. (1998). Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial. Barcelona: Masson.

Referencias en el texto:

(1)Proffit WR. Ortodoncia. Teoría y práctica, 2da. ed. Madrid: Morby Doyma, 1994:1-12

(2)Zambrana, N. y Dalva L. (1998). Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial. Barcelona: Masson.

*Clase III de Angle, mesioclusión ó prognatismo:

classe III d'Angle, mesioclusión o prognatisme
Clase III de Angle, mesioclusión ó prognatismo

EL NOSTRE FILL XICOTET VA ESTAR INTUBAT: AFRONTAR L’HORA DE MENJAR

El nostre fill xicotet ara té 4 anys, però ha estat hospitalitzat molt de temps, amb sondes per a l'alimentació i amb una traqueostomía, que ara ja s'ha tancat. Ara com ara, acudim a rehabilitació perquè, encara que ens entén, parla molt poquet i l'hora del menjar sempre és complicada. El xiquet no vol menjar i açò ens angoixa molt. No sabem per on tirar, ens han parlat de la importància del tipus de menjar que volem donar-li, la grandària, etc. i que és important que millorem amb això perquè a més això ajudarà a fer que parle més. Com li pot ajudar un logopeda?

Efectivament el tema de l'alimentació és un tema complicat per totes les connotacions de salut inherents i perquè també guarda una estreta relació amb el llenguatge. Una alimentació saludable en l'etapa infantil és la base per a generar l'energia que necessita el xiquet per a afrontar el dia a dia i poder participar en les diverses activitats d'aprenentatge que l'entorn li oferix tan necessàries per al seu correcte desenvolupament intel·lectual i físic. Menjar adequadament i a més fer-ho d'una manera agradable, sense forcejaments ni malestar, és una necessitat de totes les persones per a aconseguir un benestar.

Per a un xiquet que ha patit un procés d'intubació prolongat el tornar a recuperar el seu procés d'alimentació normal a vegades pot resultar complicat i més encara, si eixe procés estava en fase d'adquisició, com és el cas de xiquets menuts que estan començant a fer el canvi de lactància materna o biberó a altres textures, o que simplement encara no havien passat d'esta fase. Per tant l'angoixa que es presenta davant d'esta dificultat és real i ocasiona moltes situacions d'estrés tant per al xiquet com per als pares.

En diferents estudis científics (1,2) s'ha demostrat que al voltant del 35% al 40% dels pacients recentment extubats poden tindre algun grau d'incompetència faríngia y/o laríngia que pot comportar a una disfagia secundària.

Cal tindre en compte que al mantindre el tub orotraqueal durant tant temps, la glotis roman oberta, abolint els moviments fisiològics de la laringe i dels músculs de la faringe, causant una atròfia muscular, debilitat, així com rigidesa en la llengua, faringe, hipofaringe i laringe (1).

Per un altre costat els moviments intrínsecs de la laringe durant la deglució es veuran també afectats, presentant-se a més una reducció de la sensibilitat a la presència de secrecions. Al veure's afectat el mecanisme de la deglució hi ha un augmentant de la possibilitat de penetració laríngia o aspiració traqueal (2).

En el cas dels xiquets estan complicacions poden estar presents, a més d'aspectes conductuals que es presenten de manera associada: por de menjar per temor d'entravessar-se, comportaments d'evitació, negació, no tindre sensació de fam. També es presenta en molts casos una sensibilitat excessiva o una hipo sensibilitat als canvis de textures i temperatures. Tot açò unit, provoca que el moment de menjar es convertisca en una verdadera odisea.

Enfront d'açò és necessari dur a terme un procés de rehabilitació de l'alimentació que és guiat per un logopeda. L'objectiu final d'esta intervenció, és aconseguir normalitzar al màxim tots els processos que intervenen en qualsevol de les fases de la deglució i que puguen veure's afectats, així com intentar minimitzar els factors comportamentals associats.

Esta Intervenció, es compon d'una sèrie d'elements amb què s'espera aconseguir una deglució òptima en el xiquet, comptant-se amb estratègies posturals, estratègies d'increment sensorial, praxias neuromusculars i inclusivament maniobres deglutorias específiques i definir quin serà la millor opció alimentària d'acord amb la consistència - textura per a iniciar el procés.

Com a exemple, hem de mencionar que cal tindre en compte aspectes bàsics com:

Que el xiquet ha de trobar-se en una posició segura per a rebre l'aliment, és a dir ha d'estar assentat, recte, el seu tronc elevat i evitar que s'incline cap a un costat. S'ha d'evitar l'hiperextensió del coll cap arrere mentres deglutix.

Se'ls ha de subministrar l'aliment lentament i amb paciència. Sempre s'ha d'esperar que la boca estiga buida abans de subministrar-li el següent mos.

Se li ha de donar ordes senzilles i concretes respecte a l'alimentació com: obri la boca, mastega, engul.

S'ha d'evitar que el xiquet parle mentres se li està alimentant. El parlar pot augmentar el risc de broncoaspiració.

Pel que fa als aliments és convenient començar per aquells que tolera el xiquet. Respecte a la seua consistència i textura aniran des de nèctar, mel, púding, prim (aigua i sucs) , espés, puré, semi- sòlid, sòlids blans i sòlids.

El més important sens dubte, és que el xiquet tinga un acostament positiu cap al menjar, que aprenga a vivenciar-la, la toc, l'olga, la prove d'una manera natural i divertida. D'esta manera evitem els enfrontaments i el forçar, que de vegades produïx entravessaments i més rebuig.

 

Per al Col·legi Oficial de Logopedes de la Comunitat Valenciana: Dra. Claudia Tatiana Escorcia Mora, Fonoaudióloga/logopeda, Col·legiada núm. 46293

 

Pot trobar més informació tècnica sobre açò en els llibres següents:

Zambrana, N. y Dalva L. (1998). Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial. Barcelona: Masson.

Bartuilli, M; Cabrera, P; Periñan, M.C.(2006). Guía de intervención logopédica en terapia miofuncional. Madrid:  Síntesis

 

Referències en el text:

(1) Dalton, C., Caples, M., & Marsh, L. (2011). Management of Dysphagia. Learning Disability Practice, 32-37.

(2) Fernandez, Peña, Yuste, & Diaz. (2012). Exploración y abordaje de disfagia secundaria a vía aérea artificial. Medicina Intensiva, 423-433.

NUESTRO HIJO PEQUEÑO ESTUVO INTUBADO: AFRONTAR LA HORA DE COMER

Nuestro hijo pequeño ahora tiene 4 años, pero ha estado hospitalizado mucho tiempo, con sondas para la alimentación y con una traqueostomía, que ahora ya se ha cerrado. Hoy por hoy, acudimos a rehabilitación porque, aunque nos entiende, el habla muy poquito y la hora de la comida siempre es complicada. El niño no quiere comer y esto nos angustia mucho. No sabemos por dónde tirar, nos han hablado de la importancia del tipo de comida que queremos darle, el tamaño, etc. y que es importante que mejoremos con eso porque además eso ayudará a que hable más. ¿Cómo le puede ayudar un logopeda?

Efectivamente el tema de la alimentación es un tema complicado por todas las connotaciones de salud inherentes y porque también guarda una estrecha relación con el lenguaje.

Una alimentación saludable en la etapa infantil es la base para generar la energía que necesita el niño para afrontar el día a día y poder participar en las diversas actividades  de aprendizaje que el entorno le ofrece tan necesarias para su correcto desarrollo intelectual y físico. Comer adecuadamente y además hacerlo de una manera agradable, sin forcejeos ni malestar, es una necesidad de todas las personas para lograr un bienestar.

Para un niño que ha sufrido un proceso de  intubación prolongado el volver a recuperar su proceso de alimentación normal a veces puede resultar complicado y más aún, si ese proceso estaba en fase de adquisición, como es el caso de niños pequeños que están empezando a hacer el cambio de lactancia materna o biberón a otras texturas, o que simplemente aún no habían pasado de esta fase. Por tanto la angustia que se presenta ante esta dificultad es real y ocasiona muchas situaciones de estrés tanto para el niño como para los padres.

En diferentes estudios científicos (1,2) se ha demostrado que alrededor del 35% al 40% de los pacientes recién extubados pueden tener algún grado de incompetencia faríngea y/o laríngea que puede conllevar a una disfagia secundaria.

Hay que tener en cuenta que al mantener el tubo orotraqueal durante tanto tiempo, la glotis permanece abierta, aboliendo los movimientos fisiológicos de la laringe y de los músculos de la faringe, causando una atrofia muscular, debilidad, así como rigidez en la lengua, faringe, hipofaringe y laringe (1).

Por otro lado los movimientos intrínsecos de la laringe  durante la deglución se verán también afectados, presentándose además una reducción de la sensibilidad a la presencia de secreciones.  Al verse afectado el mecanismo de la deglución existe un aumentando de  la posibilidad de penetración laríngea o aspiración traqueal (2).

En el caso de los niños están complicaciones pueden estar presentes, además de aspectos conductuales que se presentan de manera asociada: miedo a comer por temor a atragantarse, comportamientos de evitación, negación, no tener sensación de hambre. También se presenta en muchos casos una sensibilidad excesiva o una hipo sensibilidad a los cambios de texturas y temperaturas. Todo esto unido, provoca que el momento de comer se convierta en una verdadera odisea.

Frente a esto es necesario llevar a cabo un proceso de rehabilitación de la alimentación que es guiado por un logopeda. El objetivo final de esta intervención, es lograr normalizar al máximo todos los procesos que intervienen en cualquiera de las fases de la deglución y que puedan verse afectados, así como intentar minimizar los factores comportamentales asociados.

 Esta  Intervención, se compone de una serie de elementos con los que se espera lograr una deglución óptima en el niño, contándose con estrategias posturales, estrategias de incremento sensorial, praxias neuromusculares e  inclusive maniobras deglutorias específicas y definir cuál será la mejor opción alimenticia acorde a la consistencia – textura para iniciar el proceso.

Como ejemplo, debemos mencionar que hay que tener en cuenta aspectos básicos como:

Que el niño debe encontrarse en una posición segura para recibir el alimento, es decir debe estar sentado, recto, su tronco elevado y evitar que se incline hacia un lado. Se debe evitar la hiperextensión del cuello hacia atrás mientras deglute.

Se les debe suministrar el alimento despacio y con paciencia. Siempre se debe esperar a que la boca esté vacía antes de suministrarle el siguiente bocado.

Se le debe dar órdenes sencillas y concretas con respecto a la alimentación como: abre la boca, mastica, traga.

Se debe evitar que el niño hable mientras se le está alimentando. El hablar puede aumentar el riesgo de broncoaspiración.

En cuanto a los alimentos es conveniente empezar por aquellos que tolera el niño. Con respecto a su consistencia y textura irán desde néctar, miel, pudin, delgado (agua y zumos), espeso, puré, semi- sólido, sólidos blandos y sólidos.Lo más importante sin duda, es que el niño tenga un acercamiento positivo hacia la comida, que aprenda a vivenciarla, la toque, la huela, la pruebe de una manera natural y divertida. De esta manera evitamos los enfrentamientos y el forzar, que en ocasiones produce atragantamientos y más rechazo.

Lo más importante sin duda, es que el niño tenga un acercamiento positivo hacia la comida, que aprenda a vivenciarla, la toque, la huela, la pruebe de una manera natural y divertida. De esta manera evitamos los enfrentamientos y el forzar, que en ocasiones produce atragantamientos y más rechazo.

 

Para el Colegio Oficial de Logopedas de la Comunitat Valenciana:

Dra. Claudia Tatiana Escorcia Mora,  Fonoaudióloga/logopeda, Colegiada nº 46293

 

Puede encontrar más información técnica sobre esto en los siguientes libros:

Zambrana, N. y Dalva L. (1998). Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial. Barcelona: Masson.

Bartuilli, M; Cabrera, P; Periñan, M.C.(2006). Guía de intervención logopédica en terapia miofuncional. Madrid:  Síntesis

 

Referencias en el texto:

(1) Dalton, C., Caples, M., & Marsh, L. (2011). Management of Dysphagia. Learning Disability Practice, 32-37.

(2) Fernandez, Peña, Yuste, & Diaz. (2012). Exploración y abordaje de disfagia secundaria a vía aérea artificial. Medicina Intensiva, 423-433.

ESTIMULEM EL VEL DE PALADAR PERÒ NO FUNCIONA

El meu fill va nàixer amb paladar partit i llavi leporí. Li van operar dos vegades. Vam tindre molta sort i, a més, l'equip de cirurgians es va portar fenomenal. La reconstrucció ha sigut completa. Estem molt agraïts. Portem un any i mig amb la rehabilitació. Al principi ens van dir que la parla milloraria molt en poc de temps. Com l'hospital no té logopedes ens manen a un centre extern. Allí ens van ensenyar a estimular el vel fent massatges per a produir l'arcada. El vel es mou i tanca bé però la nasalitat al parlar és molt evident. La veu és molt ennassada, la pronunciació molt roïna i sorprén la gent. Hem de continuar estimulant el vel? No hi ha altres sistemes per a aconseguir que millore la parla i la veu?

Pels seus comentaris entenc que la reconstrucció del vel ha sigut completa, que està innervat i és perfectament funcional per a produir el tancament total de la cavitat oral cap a la rinofaringe.

La funció del vel paladar en la fonació i la parla és produir el tancament de la cavitat oral impedint el pas de l'aire i de la majoria de les vibracions de la veu cap a la faringe nasal. Esta acció es coneix amb el nom d'esfínter velo-palato-faringi i es produïx per l'elevació dels músculs del vel del paladar que arriben a tocar la paret faríngia. Així es produïxen la majoria dels sons de la parla -que no són nasals. La parla i la veu adquirixen un aspecte característic d'escassa nasalitat. Quan el vel no aconseguix tancar la cavitat oral, l'aire i el so escapa cap al nas, produint eixa nasalitat excessiva que la gent anomena gangositat. A més, la persona no pot pronunciar amb precisió consonants oclusives o fricatives, ja que per a fer-ho l'aire contingut en la boca ha d'aconseguir una pressió superior a l'atmosfèrica durant uns pocs milisegons, la qual cosa no s'aconseguix perquè escapa lliurement al no formar-se l'esfínter.

Després d'una cirurgia reconstructiva els logopedes comproven que el vel és funcional per a tres activitats: bufar enèrgicament per la boca, quan es produïx el reflex nauseós i a l'emetre vocals sostingudes a volum moderadament intens. Si el vel s'eleva i tanca la cavitat oral sabem que està innervat i és funcional. En algunes ocasions un vel funcional pot no integrar-se en la mobilitat articulatòria, de manera que no exercix la seua funció al parlar naturalment i sí l'exercix en les altres funcions que tenen a veure amb la respiració i la digestió. És una situació que coneixem amb el nom d'apraxia de vel ja que l'òrgan no s'integra en els moviments automatitzats i coordinats que el cervell regula quan volem emetre sons del llenguatge.

Els enfocaments de rehabilitació del vel del paladar basats en l'estimulació amb el dit o amb pinzell suau per a produir moviment per mitjà del reflex nauseós no tenen una base científica encara que sí que una llarga tradició clínica. Des de fa molt de temps es van posar en dubte (1) i molts especialistes els desaconsellen. Probablement únicament tinguen una indicació clara en moments inicials després de la cirurgia reconstructiva, per indicació del cirurgià i únicament fins a recuperar la mobilitat en eixe reflex. Això hauria de ser prou perquè el cervell tinga el senyal aferent de la presència de l'òrgan i de la seua mobilitat. Si el cervell no ho integra en els moviments automatitzats de la parla -les anomenades pràxies articulatòries- probablement se dega al fet que està fallant el mecanisme normal de control de la mobilitat del vel per a la fonació i la parla, que és l'audició.

No controlem voluntàriament el moviment del vel, però ho movem adequadament per a imitar veus nasals o per a pronunciar sons orals, per exemple una vocal, enfront d'un nasal com una eme. Els bebés oients realitzen açò des de les seues primeres emissions i mai criden mamà (sons nasals) al seu papà (sons orals).

La millor alternativa per al tractament d'estos casos d'apraxia de vel, com deduïsc que és el cas del seu fill, és usar tècniques de modificació de la retroalimentació auditiva, les crides tècniques de feedback auditiu. Poden ser de molt baix cost (un simple tub de goma) o equips sofisticats connectats a un ordinador. La logopeda tractarà que el seu fill emeta veu no nasal per mitjà d'alguna maniobra física -com fer-li cridar alhora que la pressió d'aire en la boca és superior a l'atmósférica- o perceptiva -imitar una veu estranya, normalment aguda i de molta intensitat i, per descomptat, no nasal. En eixe moment li proporcionarà una retroalimentació auditiva de la seua pròpia veu, tractant de modificar el circuit cerebral propioceptiu que unix la seua veu habitual amb la motricitat automatitzada. S'intenta modificar d'eixa forma el que en neurologia es coneix com la relació entre gnosia -com sona la meua veu- i praxia -els moviments automatitzats que la produïxen.

Els tractaments basats en modificació del feedback tenen efectes quan el problema en pacients amb reconstrucció de l'estructura i innervació, però que no pot accedir al control voluntari de la funció, (2 i 3). En este cas el pacient sent normal però no és capaç de mobilitzar el vel. Al proporcionar una retroalimentació auditiva monitoritzada, el cervell accedix novament a una oportunitat de modificar el moviment d'òrgan per a recodificar el seu moviment, en este cas per a la fonació (4). Han demostrat una menor eficàcia en pacients amb paladar fes no reconstruït (5).

 

Per al Col·legi Oficial de Logopedes de la Comunitat Valenciana:

Dr. José Francisco Cervera Mérida, logopeda, Col·legiat nº 46121

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Referències en el text:

(1) Prater, R. J., & Swift, R. W. (1986). Manual de terapéutica de la voz. Barcelona: Masson 

(2) Nguyen, L., Allegro, J., Low, A., Papsin, B., & Campisi, P. (2008). Effect of cochlear implantation on nasality in children. ENT: Ear, Nose & Throat Journal, 87(3), 138-143 5p.

(3) Pamplona, M.; Ysunza, A.; Silva, A. y Jiménez, G. (2000). Videonasofaringoscopía para retroalimentación del habla en pacientes con paladar hendido. An. otorrinolaringol. mex;45(2):46-50.

(4) Rong, P., Kuehn, D., Smith, A., & Matthies, M. (2012). The Effect of Articulatory Adjustment on Reducing Hypernasality. Journal Of Speech, Language & Hearing Research, 55(5), 1438-1448 11p. doi:1092-4388(2012/11-0142)

(5) Neumann, S., & Romonath, R. (2012). Effectiveness of nasopharyngoscopic biofeedback in clients with cleft palate speech-a systematic review. Logopedics Phoniatrics Vocology, 37(3), 95-106 12p.

ESTIMULAMOS EL VELO DE PALADAR PERO NO FUNCIONA

Mi hijo nació con paladar partido y labio leporino. Le operaron dos veces. Tuvimos mucha suerte y, además, el equipo de cirujanos se portó fenomenal. La reconstrucción ha sido completa. Estamos muy agradecidos. Llevamos un año y medio con la rehabilitación. Al principio nos dijeron que el habla mejoraría mucho en poco tiempo. Como el hospital no tiene logopedas nos mandan a un centro externo. Allí nos enseñaron a estimular el velo dando masajes para producir la arcada. El velo se mueve y cierra bien pero la nasalidad al hablar es muy evidente. La voz es muy gangosa, la pronunciación muy mala y sorprende a la gente. ¿Tenemos que seguir estimulando el velo? ¿No hay otros sistemas para conseguir que mejore el habla y la voz?

Por sus comentarios entiendo que la reconstrucción del velo ha sido completa, que está inervado y es  perfectamente funcional para producir el cierre total de la cavidad oral hacia la rinofaringe.

La función del velo paladar en la fonación y el habla es producir el cierre de la cavidad oral, impidiendo el paso del aire y de la mayoría de las vibraciones de la voz hacia la faringe nasal. Esta acción se conoce con el nombre de esfínter velo-palato-faríngeo y se produce por la elevación de los músculos del velo del paladar que llegan a tocar la pared faríngea. Así se producen la mayoría de los sonidos del habla –que no son nasales. El habla y la voz adquieren un aspecto característico de escasa nasalidad. Cuando el velo no consigue cerrar la cavidad oral, el aire y el sonido escapa hacia la nariz, produciendo esa nasalidad excesiva que la gente llama gangosidad. Además, la persona no puede pronunciar con precisión consonantes oclusivas o fricativas,  ya que para hacerlo el aire contenido en la boca debe alcanzar una presión superior a la atmosférica durante unos pocos milisegundos, lo que no se consigue porque escapa libremente al no formarse el esfínter.

Tras una cirugía reconstructiva los logopedas comprueban que el velo es funcional para tres actividades: soplar enérgicamente por la boca, cuando se produce el reflejo nauseoso y al emitir vocales sostenidas a volumen moderadamente intenso. Si el velo se eleva y cierra la cavidad oral sabemos que está inervado y es funcional. En algunas ocasiones un velo funcional puede no integrarse en la movilidad articulatoria, de forma que no ejerce su función al hablar naturalmente y sí la ejerce en las otras funciones que tienen que ver con la respiración y la digestión. Es una situación que conocemos con el nombre de apraxia de velo ya que el órgano no se integra en los movimientos automatizados y coordinados que el cerebro regula cuando queremos emitir sonidos del lenguaje.

Los enfoques de rehabilitación del velo del paladar basados en la estimulación con el dedo o con pincel suave para producir movimiento mediante el reflejo nauseoso no tienen una base científica aunque sí una larga tradición clínica. Desde hace mucho tiempo se pusieron en duda (1) y muchos especialista los desaconsejan. Probablemente únicamente tengan una indicación clara en momentos iniciales tras la cirugía reconstructiva, por indicación del cirujano y únicamente hasta recuperar la movilidad en ese reflejo.  Eso debería ser suficiente para que el cerebro tenga la señal aferente de la presencia del órgano y de su movilidad. Si el cerebro no lo integra en los movimientos automatizados del habla –las llamadas praxias articulatorias- probablemente se deba a que está fallando el mecanismo normal de control de la movilidad del velo para la fonación y el habla, que es la audición.

No controlamos voluntariamente el movimiento del velo, pero lo movemos adecuadamente para imitar voces nasales o para pronunciar sonidos orales, por ejemplo una vocal, frente a uno nasal como una eme. Los bebés oyentes realizan esto desde sus primeras emisiones y nunca llaman mamá (sonidos nasales) a su papá (sonidos orales). 

La mejor alternativa para el tratamiento de estos casos de apraxia de velo, como deduzco que es el caso de su hijo,  es usar técnicas de modificación de la retroalimentación auditiva, las llamadas técnicas de feed-back auditivo. Pueden ser de muy bajo coste (un simple tubo de goma) o equipos sofisticados conectados a un ordenador. La logopeda tratará que su hijo emita voz no nasal mediante alguna maniobra física -como hacerle gritar al tiempo que la presión de aire en la boca es superior a la atmósférica- o perceptiva –imitar una voz extraña, normalmente aguda y de mucha intensidad y, por supuesto, no nasal. En ese momento le proporcionará  una retroalimentación auditiva de su propia voz, tratando de modificar el circuito cerebral propioceptivo que une su voz habitual con la motricidad automatizada. Se intenta modificar de esa forma lo que en neurología se conoce como la relación entre gnosia –como suena mi voz-  y praxia –los movimientos automatizados que la producen.

Los tratamientos basados en modificación del feedback tienen efectos cuando el problema se presenta en  pacientes con reconstrucción de la estructura e inervación, pero que no puede acceder al control voluntario de la función,  (2 y 3). En este caso el paciente oye normal pero no es capaz de movilizar el velo. Al proporcionar una retroalimentación auditiva monitorizada, el cerebro accede de nuevo a una oportunidad de modificar el movimiento de órgano para recodificar su movimiento, en este caso para la fonación (4). Han demostrado una menor eficacia en pacientes con paladar hendido no reconstruido (5).

 

Para el Colegio Oficial de Logopedas de la Comunitat Valenciana:

Dr. José Francisco Cervera Mérida, logopeda, Colegiado nº 46121

 

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Referencias en el texto:

(1) Prater, R. J., & Swift, R. W. (1986). Manual de terapéutica de la voz. Barcelona: Masson 

(2) Nguyen, L., Allegro, J., Low, A., Papsin, B., & Campisi, P. (2008). Effect of cochlear implantation on nasality in children. ENT: Ear, Nose & Throat Journal, 87(3), 138-143 5p.

(3) Pamplona, M.; Ysunza, A.; Silva, A. y Jiménez, G. (2000). Videonasofaringoscopía para retroalimentación del habla en pacientes con paladar hendido. An. otorrinolaringol. mex;45(2):46-50.

(4) Rong, P., Kuehn, D., Smith, A., & Matthies, M. (2012). The Effect of Articulatory Adjustment on Reducing Hypernasality. Journal Of Speech, Language & Hearing Research, 55(5), 1438-1448 11p. doi:1092-4388(2012/11-0142)

(5) Neumann, S., & Romonath, R. (2012). Effectiveness of nasopharyngoscopic biofeedback in clients with cleft palate speech-a systematic review. Logopedics Phoniatrics Vocology, 37(3), 95-106 12p.

COM FEM PERQUÈ NOSTRA MARE AMB ALZHEIMER SEGUISCA COMUNICANT-SE COM ABANS?

La nostra mare té 55 anys i li han diagnosticat un Alzheimer precoç. Està sent tot molt confús per a nosaltres i necessitem saber com podem col·laborar amb la teràpia de logopèdia a casa. Ella ho comença a tindre difícil per a trobar les paraules que ens vol dir i s'inquieta prou perquè també és quelcom que li passa a l'escriure, activitat que sempre li ha agradat molt. Com ho fem per a seguisca comunicant-se com abans?

L'atenció logopèdica en demències és un procés complex que inclou accions dirigides a estimular l'accés al lèxic, el raonament verbal, les habilitats metalingüístiques, la masticació i deglució. El logopeda ha d'oferir a més orientacions oportunes als cuidadors i familiars de manera d'ajudar-los a ajustar-se a les demandes que provoca este trastorn neurocognitiu. És important assenyalar que no es tracta d'assignar tasques "terapéutiques", la qual cosa es busca és afavorir l'ajust als canvis que esta malaltia provoca en el llenguatge i en la comunicació amb una sèrie de suggeriments i recomanacions.

La primera orientació que ha de fer-se és insistir en la necessitat que el pacient reba una atenció logopèdica de qualitat, periòdica i sistemàtica amb un logopeda format en esta àrea. El pla d'atenció ha de ser elaborat tenint en compte les necessitats de cada cas, els seus interessos i història de vida i la dinàmica de cada familia.

L'impacte del diagnòstic de l'Alzheimer d'inici primerenc comporta profundes exigències en l'esfera emocional i social per a l'individu que la presenta i per a tot el seu entorn. Per esta raó, la segona orientació és insistir en el fet que accepten l'ajuda que altres professionals com ara el treballador social o el psicòleg poden brindar-los.

Wilson, Rochon, Mihailidis i Leonard (2013) recomanen l'ús d'estratègies de comunicació per a facilitar la realització d'activitats de neteja personal o alimentació. Valls González (2014) va elaborar una guia amb recomanacions per a estimular el procés d'accés al lèxic, la comprensió de situacions específiques i la conversació sobre temes diversos, a continuació es presenten algunes orientacions per a la primera etapa:

Assenyalar amb el nostre dit l'objecte o a la persona a qui es referix el pacient, o preguntar per a aclarir si estem comprenent el que ell vol expresar.

Si la persona amb demència té dificultats per a "donar amb la paraula" exacta, recolzar-ho de forma amable i dir-la per ell. Continuar esperant que puga recordar-la afectarà el fil de la conversació.

Simplificar les oracions o frases, d'esta manera s'evita confondre el pacient.

Utilitzar gestos que recolzen el significat de les paraules o dels missatges. Compartir en família les menjars, l'aniversari i altres esdeveniments. El diagnòstic de demència no ha d'impedir disfrutar de la companyia d'altres.

Recolzar el pacient a què continue participant en algunes activitats habituals i practicar hobbys.

Estimular el pacient a què realitze xicotets relats sobre les seues activitats diàries o sobre notícies.

 

Per al Col·legi de Logopedes de la Comunitat Valenciana:

Dra. Beatriz Valles González. Logopeda col. nº 46838 en la Clínica de Logopedia de la Universitat de València. Voluntaria de la Asociación Familiares Alzheimer de Valencia. Autora del Programa de Estimulación Metalingüística en Teoría de la Mente  para personas con demencia

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Referències de l'article:

WILSON, R; ROCHON, E; MIHAILIDIS, A Y LEONARD, C. (2013): Quantitative analysis of formal caregivers’ use of communication strategies while assisting individuals with moderate and severe Alzheimer’s disease during oral care. Journal of Communication Disorders, 46, 249-263.

 

Bibliografia complementària per ampliar sobre el tema:

VALLES GONZÁLEZ, B. (2014). Programa de Estimulación Metalingüística en Teoría de la Mente para personas con demencia. Valencia, España: Fundación Antonia Mir.

Valles González, B. (2010). La atención del lenguaje y la comunicación en las personas con demencia tipo Alzheimer. En “Alzheimer: no estás solo”. Venezuela: Fundación Alzheimer de Venezuela-Capítulo Nueva Esparta.

Enllaç extern: Página Web de la Asociación Alzheimer International

¿CÓMO HACEMOS PARA QUE NUESTRA MADRE CON ALZHEIMER SIGA COMUNICÁNDOSE COMO ANTES?

Nuestra madre tiene 55 años y le han diagnosticado un Alzheimer precoz. Está siendo todo muy confuso para nosotros y necesitamos saber cómo podemos colaborar con la terapia de logopedia en casa. Ella lo empieza a tener difícil para encontrar las palabras que nos quiere decir y se inquieta bastante porque también es algo que le pasa al escribir, actividad que siempre le ha gustado mucho. ¿Cómo lo hacemos para siga comunicándose como antes?

La atención logopédica en demencias es un proceso complejo que incluye acciones dirigidas a estimular el acceso al léxico, el razonamiento verbal, las habilidades metalingüísticas, la masticación y deglución. El logopeda debe ofrecer además orientaciones oportunas a los cuidadores y familiares de manera de ayudarlos a ajustarse a las demandas que provoca este trastorno neurocognitivo. Es importante señalar que no se trata de asignar tareas “terapéuticas”, lo que se busca es favorecer el ajuste a los cambios que esta enfermedad provoca en el lenguaje y en la comunicación con una serie de sugerencias y recomendaciones.

La primera orientación que debe hacerse es insistir en la necesidad de que el paciente reciba una atención logopédica de calidad, periódica y sistemática con un logopeda formado en esta área. El plan de atención debe ser elaborado teniendo en cuenta las necesidades de cada caso, sus intereses e historia de vida y la dinámica de cada familia.

El impacto del diagnóstico del Alzheimer de inicio temprano conlleva profundas exigencias en la esfera emocional y social para el individuo que la presenta y para todo su entorno. Por esta razón, la segunda orientación es insistir en que acepten la ayuda que otros profesionales tales como el trabajador social o el psicólogo pueden brindarles.

Wilson, Rochon, Mihailidis y Leonard (2013) recomiendan el uso de estrategias de comunicación para facilitar la realización de actividades de aseo personal o alimentación. Valles González (2014) elaboró una guía con recomendaciones para estimular el proceso de acceso al léxico, la comprensión de situaciones específicas y la conversación sobre temas diversos, a continuación se presentan algunas orientaciones para la primera etapa:

Señalar con nuestro dedo el objeto o a la persona a quien se refiere el paciente, o preguntar para aclarar si estamos comprendiendo lo que él quiere expresar.

Si la persona con demencia tiene dificultades para “dar con la palabra” exacta, apoyarlo de forma amable y decirla por él. Seguir esperando a que pueda recordarla afectará el hilo de la conversación.

Simplificar las oraciones o frases, de esta manera se evita confundir al paciente.

Utilizar gestos que apoyen el significado de las palabras o de los mensajes.

Compartir en familia las comidas, los cumpleaños y otros eventos. El diagnóstico de demencia no debe impedir disfrutar de la compañía de otros.

Apoyar al paciente a que siga participando en algunas actividades habituales y practicar hobbies.

Estimular al paciente a que realice pequeños relatos sobre sus actividades diarias o sobre noticias.

 

Para el Colegio Oficial de Logopedas de la Comunitat Valenciana:

Dra. Beatriz Valles González. Logopeda col. nº 46838 en la Clínica de Logopedia de la Universidad de Valencia. Voluntaria de la Asociación Familiares Alzheimer de Valencia. Autora del Programa de Estimulación Metalingüística en Teoría de la Mente  para personas con demencia

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Referencias del artículo:

WILSON, R; ROCHON, E; MIHAILIDIS, A Y LEONARD, C. (2013): Quantitative analysis of formal caregivers’ use of communication strategies while assisting individuals with moderate and severe Alzheimer’s disease during oral care. Journal of Communication Disorders, 46, 249-263.

Bibliografía complementaria para ampliar sobre el tema:

VALLES GONZÁLEZ, B. (2014). Programa de Estimulación Metalingüística en Teoría de la Mente para personas con demencia. Valencia, España: Fundación Antonia Mir.

Valles González, B. (2010). La atención del lenguaje y la comunicación en las personas con demencia tipo Alzheimer. En “Alzheimer: no estás solo”. Venezuela: Fundación Alzheimer de Venezuela-Capítulo Nueva Esparta.

Enlace externo: Página Web de la Asociación Alzheimer International