INTERVENCIÓ DEL LOGOPEDA EN EL CAS D’UN XIQUET DIAGNOSTICAT DE PARÀLISI CEREBRAL AMB DISFÀGIA OROFARÍNGIA

El nostre fill de 4 anys té paràlisi i patix de disfàgia orofaríngia. En el nostre hospital de referència no hi ha logopeda i ens sentim molt perduts. Llegim en internet i coneguts ens comenten que és molt important que a més reba intervenció logopèdica per a ajudar-nos amb les menjars i que no tinguem tants problemes o inclús puga ocórrer quelcom greu si s'entravessa. Podria dir-nos en què consistix la seua intervenció i si altres professionals poden donar resposta realment sense haver de recórrer a un professional més?

Efectivament, la figura del logopeda juga un paper molt important tant per a millorar la qualitat de vida del vostre fill, com per a mostrar-vos pautes d'actuació en el dia a dia.

És bàsic que el logopeda que tracte vostre fill estiga especialitzat en Motricitat Orofacial i Disfàgia. També s'haurà de realitzar un abordatge multidisciplinari per a poder establir un pla terapèutic eficaç.

La paràlisi Cerebral Infantil (PCI) és el terme utilitzat per a descriure la síndrome produït per lesió o dany del sistema nerviós central durant períodes crítics del desenvolupament. Els xiquets amb paràlisi cerebral presenten diferents manifestacions clíniques, però tots mostren deteriorament de la funció neurològica. Esta malaltia, considerada altament incapacitant, presenta una incidència de 2,5 per cada mil nascuts vius en països en desenvolupament i de 2,0 en països desenvolupats. (6)

La valoració multidisciplinària en el xiquet amb PCI és fonamental, donada l'enorme quantitat de trastorns associats que poden coexistir en el xiquet. (8)

L'equip multidisciplinari està format pels següents especialistes: pediatre, pneumòleg, gastroenteròleg, neuròleg, otorinolaringòleg, metge rehabilitador, radiòleg nutricionista, logopeda, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, odontopediatra i infermera. Intervindran segons les necessitats específiques de cada cas. Cada especialitat o disciplina contribuïx a millorar la qualitat de vida d'estos xiquets.

La labor del logopeda és propiciar que cada xiquet obtinga mitjans per a disminuir les dificultats alimentàries de la forma menys agressiva, evitant l'ús de sondes prolongades (si fóra possible), i prevenint processos infecciosos com les pneumònies aspiratives. La disfagia pot portar conseqüències per a la salut del xiquet, en el cas que aspire l'aliment o la saliva per la via aèria respiratòria. (2)

En el cas concret dels xiquets amb PCI la deglució està compromesa. El dany congènit del sistema nerviós central durant el període neonatal pot portar a dificultats en l'alimentació, com a succió dèbil o lenta. Esta pot ser un primer senyal d'alerta que el lactant té algun problema neurològic. Els trastorns de la deglució són comuns en lactants que evolucionaran a PCI o que presentaran altres problemes de desenvolupament. (1)

La deglució és un complex procés sensoriomotor que té lloc en el moment en què els aliments entren per la boca, procés que té quatre fases (preoral, oral, faríngia i esofàgica), coneixent-se la seua alteració com disfàgia. (3)

No són capaços de menjar sòlids, i presenten dificultats en la formació i en la contenció de bol a la cavitat oral. La gran majoria degut no sols a un trastorn a nivell muscular, sinó també a una disfunció sensorial de la cavitat oral (hipo o hiper reactius).

Predomina la respiració oral, el que repercuteix en el to de la musculatura implicada en la deglució i en la parla. Així com en el desenvolupament de les estructures orofacials.

En el llenguatge presenten, per exemple, dificultat en l'articulació de fonemes.

Ens trobarem amb sialorrea, és a dir, no són capaços o tenen dificultat per a engolir saliva degut a l'alteració del seu SNC. (5)

Per a elaborar un bon diagnòstic, s'ha de preguntar pel temps d'evolució dels signes i símptomes que poden indicar disfagia, així com per la seua cronicitat i modificacions; entre eixes manifestacions tenim: bavejar excessivament, escopir el menjar i tindre dificultat respiratòria durant l'alimentació.

A continuació s'avalua el desenvolupament del xiquet per a identificar les habilitats cognitives, motores i orals, tant grosses com fines.

També es realitza una avaluació nutricional completa i la història alimentària que haurà d'incloure: la quantitat i tipus d'aliments ingerits pel xiquet, les dificultats amb la succió i la lactància, l'inici dels aliments sòlids, la masticació, la grandària de bol alimentari, el tancament labial, si hi ha bombament lingual repetitiu i retenció de l'aliment en la boca, preferència o intolerància a certs aliments i textures, rebuig de l'alimentació, tos o respiració sorollosa amb la ingesta (que podria suggerir aspiració o residus d'aliment en la faringe), temps excessiu per a l'alimentació, moments del dia en què menja millor, tècniques, posició i recursos empleats per a l'alimentació; tota esta informació permetrà tindre una idea de les fases i estructures que estan afectades en el procés de la deglució.

Es pot sospitar clínicament l'aspiració silenciosa (o no evident) en xiquets amb símptomes inespecífics com a tos, alimentació lenta, rebuig de l'aliment, plor, cianosi, apnea, ofec en prematurs, bradicàrdia i raneres. L'avaluació clínica sense signes suggestius d'aspiració, o d'alteració de la fase faríngia, no descarta la possibilitat d'aspiració silent, per la qual cosa es recomana realitzar una Videofluoroscopia. Esta és la prova diagnòstica més utilitzada per a confirmar la presència d'aspiració o penetració en la via aèria.

En la rehabilitació de la disfàgia un dels objectius del logopeda és millorar el control funcional en les fases preparatòria, oral y/o faríngia. D'esta manera s'aconseguirà el principal objectiu de la teràpia, aconseguir una alimentació oral amb una deglució segura i eficaç mentres es mantenen una hidratació i nutrició adequades.

S'indicaran a la família tècniques compensatòries, com canvis posturals, modificació de volum i presentació del bol, modificació de consistència alimentària, increment sensorial, entre d'altres. (9)

Es realitzarà una estimulació indirecta (sense aliment) i una altra estimulació directa (amb aliment). En cas que el nen aspiri més del 10% del bol que està en la seva cavitat oral, l'estimulació serà exclusivament indirecta, al principi, perquè no hi hagi risc d'aspiració. (2)

Estes estimulacions ja es poden dur a terme des del naixement del xiquet, sempre que estiga clínicament estable.

És important tractar tant l'aspecte sensorial, normalment alterat, com l'aspecte motor a través de diferents exercicis, ja que els sistemes motor i sensorial estan interrelacionats. Estos exercicis seran planificats una vegada realitzat el diagnòstic específic de cada cas.

Amb un diagnòstic i tractament adequats s'aconseguix disminuir la morbiditat de la disfàgia, fet que es materialitza per l'existència de menys ingressos hospitalaris per any degut a esta causa. (7)

És de vital importància, per a aconseguir els objectius del tractament, un treball en equip, amb la implicació dels professionals sanitaris, de les famílies i dels cuidadors escolars d'estos xiquets.

 

Per al Col·legi de Logopedes de la Comunitat Valenciana:

Mtr. Silvia Cabado Solé, logopeda CLC nº1629, especialista en Motricitat Orofacial al Servici de Medicina Física i Rehabilitació Pediàtrica de l'Hospital de Sant Pau i de la Santa Creu (Barcelona)

Silvia Cabado
Silvia Cabado

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Referències en el text:

(1) S,Skuse.D. Characteristics and management of feeding problems of yong children with Cerebral palsy.Rev.Medica.Chil Neurol.1992.34:379-88.

(2) Mg.B David Poma Reyes. Disfagia Neurogenetica en niños con PCI.(Oct.2010).Rev.Motricidad Orofacial.

(3) Cámpora H.; Falduti A. Evolución y tratamiento de las alteraciones de la deglución.Am.Med.Resp (2012;3:98-107)

(4) J.L Bacco R., F. Anaya,E.Flores,N.Peña. Trastornos de la alimentación y deglución en niños y jóvenes portadores de PC.abordaje multidisciplinario. Rev.Med.Clínica Condes 2014; 25:330-342.

(5) Barrionuevo N., F.Fresia Solis.Anomalias dentomaxilares y factores asociados en niños con PC. Rev.Chilena Pediatria (2008),79 (3):272-280.

(6) Luis Fernando garcia Zapata,S. Luria Restrepo Mesa. La alimentación del niño con PC. Un reto para el nutricionista dietista.Perpectivas desde una revisión. Perspectivas en nutrición humana.2012,vol 12 Enero-Junio.

(7) Schwart SM,Corredor.J,Fisher-Medina J., Rabinowitz S. Diagnosis and treatment of feeding disordin in children with development disabilities.Pediatrics 2001;108: 671-676.

(8) Moreno J.M, Montero Gonzalez P.J,Garcia Beamonde Sanchez M.E. Intervención educativa en la PC.Actividades para la mejora de la expresión oral. Edita: Junta de Andalucia.

(9) Logeman J.A.Management of the patient with oropharyngeal swallowing disorder.2º edición Pro-Ed Austin,Texas (1998;191-250).

 

Bibliografía complementaria:

Niños y niñas con Parálisis Cerebral. A.Garcia Prieto. Ed.Narcea.

 

INTERVENCIÓN DEL LOGOPEDA EN EL CASO DE UN NIÑO DIAGNOSTICADO DE PARÁLISIS CEREBRAL CON DISFAGIA OROFARINGEA

Nuestro hijo de 4 años tiene parálisis y sufre de disfagia orofaríngea. En nuestro hospital de referencia no hay logopeda y nos sentimos muy perdidos. Leemos en internet y conocidos nos comentan que es muy importante que además reciba intervención logopédica para ayudarnos con las comidas y que no tengamos tantos problemas o incluso pueda ocurrir algo grave si se atraganta.

¿Podría decirnos en qué consiste su intervención y si otros profesionales pueden dar respuesta realmente sin tener que recurrir a un profesional más?

Efectivamente, la figura del logopeda juega un papel muy importante tanto para mejorar la calidad de vida de vuestro hijo, como para mostraros pautas de actuación en el día a día.

Es básico que el logopeda que trate a vuestro hijo esté especializado en Motricidad Orofacial y Disfagia. También se deberá realizar un abordaje multidisciplinar para poder establecer un plan terapéutico eficaz.

La parálisis Cerebral Infantil (PCI) es el término utilizado para describir el síndrome producido por lesión o daño del sistema nervioso central durante períodos críticos del desarrollo. Los niños con parálisis cerebral presentan diferentes manifestaciones clínicas, pero todos muestran deterioro de la función neurológica. Esta enfermedad, considerada altamente incapacitante, presenta una incidencia de 2,5 por cada mil nacidos vivos en países en desarrollo y de 2,0 en países desarrollados.(6)

La valoración multidisciplinar en el niño con PCI es fundamental, dada la enorme cantidad de trastornos asociados que pueden coexistir en el niño.(8)

El equipo multidisciplinar está formado por los siguientes especialistas: pediatra, neumólogo, gastroenterólogo, neurólogo, otorrinolaringólogo, médico rehabilitador, radiólogo nutricionista, logopeda, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, odontopediatra y enfermera. Intervendrán según las necesidades específicas de cada caso. Cada especialidad o disciplina contribuye a mejorar la calidad de vida de estos niños.

La labor del logopeda es propiciar que cada niño obtenga medios para disminuir las dificultades alimentarias de la forma menos agresiva, evitando el uso de sondas prolongadas (si fuera posible), y previniendo procesos infecciosos como las neumonías aspirativas. La disfagia puede traer consecuencias para la salud del niño, en caso de que aspire el alimento o la saliva por la vía aérea respiratoria. (2)

En el caso concreto de los niños con PCI la deglución está comprometida. El daño congénito del sistema nervioso central durante el periodo neonatal puede llevar a dificultades en la alimentación, como succión débil o lenta. Ésta puede ser una primera señal de alerta de que el lactante tiene algún problema neurológico. Los trastornos de la deglución son comunes en lactantes que evolucionarán a PCI o que presentarán otros problemas de desarrollo. (1)

La deglución es un complejo proceso sensoriomotor que tiene lugar en el momento en que los alimentos entran por la boca, proceso que tiene cuatro fases (preoral, oral, faríngea y esofágica), conociéndose su alteración como disfagia. (3)

No son capaces de comer sólidos, y presentan dificultades en la formación y en la contención del bolo en la cavidad oral. La gran mayoría debido no sólo a un trastorno a nivel muscular, sino también a una disfunción sensorial de la cavidad oral (hipo o hiper reactivos).

Predomina la respiración oral, lo que repercute en el tono de la musculatura implicada en la deglución y en el habla. Así como en el desarrollo de las estructuras orofaciales.

En el lenguaje presentan, por ejemplo, dificultad en la articulación de fonemas.

Nos encontraremos con sialorrea, es decir, no son capaces o tienen dificultad para tragar saliva debido a la alteración de su SNC. (5)

Para elaborar un buen diagnóstico, se debe preguntar por el tiempo de evolución de los signos y síntomas que pueden indicar disfagia, así como por su cronicidad y modificaciones; entre esas manifestaciones tenemos: babear excesivamente, escupir la comida y tener dificultad respiratoria durante la alimentación.

A continuación se evalúa el desarrollo del niño para identificar las habilidades cognitivas, motoras y orales, tanto gruesas como finas.

También se realiza una evaluación nutricional completa y la historia alimentaria que deberá incluir: la cantidad y tipos de alimentos ingeridos por el niño, las dificultades con la succión y la lactancia, el inicio de los alimentos sólidos, la masticación, el tamaño del bolo alimentario, el cierre labial, si existe bombeo lingual repetitivo y retención del alimento en la boca, preferencia o intolerancia a ciertos alimentos y texturas, rechazo a la alimentación, tos o respiración ruidosa con la ingesta (que podría sugerir aspiración o residuos de alimento en la faringe), tiempo excesivo para la alimentación, momentos del día en que come mejor, técnicas, posición y recursos empleados para la alimentación; toda esta información permitirá tener una idea de las fases y estructuras que están afectadas en el proceso de la deglución.

Se puede sospechar clínicamente la aspiración silenciosa (o no evidente) en niños con síntomas inespecíficos como tos, alimentación lenta, rechazo del alimento, llanto, cianosis, apnea, ahogo en prematuros, bradicardia y estertores. La evaluación clínica sin signos sugestivos de aspiración, o de alteración de la fase faríngea, no descarta la posibilidad de aspiración silente, por lo que se recomienda realizar una Videofluoroscopia. Ésta es la prueba diagnóstica más utilizada para confirmar la presencia de aspiración o penetración en la vía aérea.

En la rehabilitación de la disfagia uno de los objetivos del logopeda es mejorar el control funcional en las fases preparatoria, oral y/o faríngea. De este modo se alcanzará el principal objetivo de la terapia, conseguir una alimentación oral con una deglución segura y eficaz mientras se mantienen una hidratación y nutrición adecuadas.

Se indicarán a la familia técnicas compensatorias, como cambios posturales, modificación de volumen y presentación del bolo, modificación de consistencia alimentaria, incremento sensorial, entre otras.(9)

Se realizará una estimulación indirecta (sin alimento) y otra estimulación directa (con alimento). En caso de que el niño aspire más del 10% del bolo que está en su cavidad oral, la estimulación será exclusivamente indirecta, en un principio, para que no haya riesgo de aspiración. (2)

Estas estimulaciones ya se pueden llevar a cabo desde el nacimiento del niño, siempre que esté clínicamente estable.

Es importante tratar tanto el aspecto sensorial, normalmente alterado, como el aspecto motor a través de diferentes ejercicios, ya que los sistemas motor y sensorial están interrelacionados. Estos ejercicios serán planificados una vez realizado el diagnóstico específico de cada caso.

Con un diagnóstico y tratamiento adecuados  se consigue disminuir la morbilidad de la disfagia, hecho que se materializa por la existencia de menos ingresos hospitalarios por año debido a esta causa. (7)

Es de vital importancia, para conseguir los objetivos del tratamiento, un trabajo en equipo, con la implicación de los profesionales sanitarios, de las familias y de los cuidadores escolares de estos niños.

 

Para el Colegio de Logopedas de la Comunitat Valenciana:

Mtr. Silvia Cabado Solé, logopeda CLC nº1629, especialista en  Motricidad Orofacial al Servicio de Medicina Física y Rehabilitación Pediátrica del Hospital de Sant Pau y de la Santa Cruz (Barcelona)

Silvia Cabado
Silvia Cabado

 

 

 

 

 

 

 

 

Referencias en el texto:

(1) S,Skuse.D. Characteristics and management of feeding problems of yong children with Cerebral palsy.Rev.Medica.Chil Neurol.1992.34:379-88.

(2) Mg.B David Poma Reyes. Disfagia Neurogenetica en niños con PCI.(Oct.2010).Rev.Motricidad Orofacial.

(3) Cámpora H.; Falduti A. Evolución y tratamiento de las alteraciones de la deglución.Am.Med.Resp (2012;3:98-107)

(4) J.L Bacco R., F. Anaya,E.Flores,N.Peña. Trastornos de la alimentación y deglución en niños y jóvenes portadores de PC.abordaje multidisciplinario. Rev.Med.Clínica Condes 2014; 25:330-342.

(5) Barrionuevo N., F.Fresia Solis.Anomalias dentomaxilares y factores asociados en niños con PC. Rev.Chilena Pediatria (2008),79 (3):272-280.

(6) Luis Fernando garcia Zapata,S. Luria Restrepo Mesa. La alimentación del niño con PC. Un reto para el nutricionista dietista.Perpectivas desde una revisión. Perspectivas en nutrición humana.2012,vol 12 Enero-Junio.

(7) Schwart SM,Corredor.J,Fisher-Medina J., Rabinowitz S. Diagnosis and treatment of feeding disordin in children with development disabilities.Pediatrics 2001;108: 671-676.

(8) Moreno J.M, Montero Gonzalez P.J,Garcia Beamonde Sanchez M.E. Intervención educativa en la PC.Actividades para la mejora de la expresión oral. Edita: Junta de Andalucia.

(9) Logeman J.A.Management of the patient with oropharyngeal swallowing disorder.2º edición Pro-Ed Austin,Texas (1998;191-250).

 

Bibliografía complementaria:

Niños y niñas con Parálisis Cerebral. A.Garcia Prieto. Ed.Narcea.