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ESTIMULAMOS EL VELO DE PALADAR PERO NO FUNCIONA

Mi hijo nació con paladar partido y labio leporino. Le operaron dos veces. Tuvimos mucha suerte y, además, el equipo de cirujanos se portó fenomenal. La reconstrucción ha sido completa. Estamos muy agradecidos. Llevamos un año y medio con la rehabilitación. Al principio nos dijeron que el habla mejoraría mucho en poco tiempo. Como el hospital no tiene logopedas nos mandan a un centro externo. Allí nos enseñaron a estimular el velo dando masajes para producir la arcada. El velo se mueve y cierra bien pero la nasalidad al hablar es muy evidente. La voz es muy gangosa, la pronunciación muy mala y sorprende a la gente. ¿Tenemos que seguir estimulando el velo? ¿No hay otros sistemas para conseguir que mejore el habla y la voz?

Por sus comentarios entiendo que la reconstrucción del velo ha sido completa, que está inervado y es  perfectamente funcional para producir el cierre total de la cavidad oral hacia la rinofaringe.

La función del velo paladar en la fonación y el habla es producir el cierre de la cavidad oral, impidiendo el paso del aire y de la mayoría de las vibraciones de la voz hacia la faringe nasal. Esta acción se conoce con el nombre de esfínter velo-palato-faríngeo y se produce por la elevación de los músculos del velo del paladar que llegan a tocar la pared faríngea. Así se producen la mayoría de los sonidos del habla –que no son nasales. El habla y la voz adquieren un aspecto característico de escasa nasalidad. Cuando el velo no consigue cerrar la cavidad oral, el aire y el sonido escapa hacia la nariz, produciendo esa nasalidad excesiva que la gente llama gangosidad. Además, la persona no puede pronunciar con precisión consonantes oclusivas o fricativas,  ya que para hacerlo el aire contenido en la boca debe alcanzar una presión superior a la atmosférica durante unos pocos milisegundos, lo que no se consigue porque escapa libremente al no formarse el esfínter.

Tras una cirugía reconstructiva los logopedas comprueban que el velo es funcional para tres actividades: soplar enérgicamente por la boca, cuando se produce el reflejo nauseoso y al emitir vocales sostenidas a volumen moderadamente intenso. Si el velo se eleva y cierra la cavidad oral sabemos que está inervado y es funcional. En algunas ocasiones un velo funcional puede no integrarse en la movilidad articulatoria, de forma que no ejerce su función al hablar naturalmente y sí la ejerce en las otras funciones que tienen que ver con la respiración y la digestión. Es una situación que conocemos con el nombre de apraxia de velo ya que el órgano no se integra en los movimientos automatizados y coordinados que el cerebro regula cuando queremos emitir sonidos del lenguaje.

Los enfoques de rehabilitación del velo del paladar basados en la estimulación con el dedo o con pincel suave para producir movimiento mediante el reflejo nauseoso no tienen una base científica aunque sí una larga tradición clínica. Desde hace mucho tiempo se pusieron en duda (1) y muchos especialista los desaconsejan. Probablemente únicamente tengan una indicación clara en momentos iniciales tras la cirugía reconstructiva, por indicación del cirujano y únicamente hasta recuperar la movilidad en ese reflejo.  Eso debería ser suficiente para que el cerebro tenga la señal aferente de la presencia del órgano y de su movilidad. Si el cerebro no lo integra en los movimientos automatizados del habla –las llamadas praxias articulatorias- probablemente se deba a que está fallando el mecanismo normal de control de la movilidad del velo para la fonación y el habla, que es la audición.

No controlamos voluntariamente el movimiento del velo, pero lo movemos adecuadamente para imitar voces nasales o para pronunciar sonidos orales, por ejemplo una vocal, frente a uno nasal como una eme. Los bebés oyentes realizan esto desde sus primeras emisiones y nunca llaman mamá (sonidos nasales) a su papá (sonidos orales). 

La mejor alternativa para el tratamiento de estos casos de apraxia de velo, como deduzco que es el caso de su hijo,  es usar técnicas de modificación de la retroalimentación auditiva, las llamadas técnicas de feed-back auditivo. Pueden ser de muy bajo coste (un simple tubo de goma) o equipos sofisticados conectados a un ordenador. La logopeda tratará que su hijo emita voz no nasal mediante alguna maniobra física -como hacerle gritar al tiempo que la presión de aire en la boca es superior a la atmósférica- o perceptiva –imitar una voz extraña, normalmente aguda y de mucha intensidad y, por supuesto, no nasal. En ese momento le proporcionará  una retroalimentación auditiva de su propia voz, tratando de modificar el circuito cerebral propioceptivo que une su voz habitual con la motricidad automatizada. Se intenta modificar de esa forma lo que en neurología se conoce como la relación entre gnosia –como suena mi voz-  y praxia –los movimientos automatizados que la producen.

Los tratamientos basados en modificación del feedback tienen efectos cuando el problema se presenta en  pacientes con reconstrucción de la estructura e inervación, pero que no puede acceder al control voluntario de la función,  (2 y 3). En este caso el paciente oye normal pero no es capaz de movilizar el velo. Al proporcionar una retroalimentación auditiva monitorizada, el cerebro accede de nuevo a una oportunidad de modificar el movimiento de órgano para recodificar su movimiento, en este caso para la fonación (4). Han demostrado una menor eficacia en pacientes con paladar hendido no reconstruido (5).

 

Para el Colegio Oficial de Logopedas de la Comunitat Valenciana:

Dr. José Francisco Cervera Mérida, logopeda, Colegiado nº 46121

 

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Referencias en el texto:

(1) Prater, R. J., & Swift, R. W. (1986). Manual de terapéutica de la voz. Barcelona: Masson 

(2) Nguyen, L., Allegro, J., Low, A., Papsin, B., & Campisi, P. (2008). Effect of cochlear implantation on nasality in children. ENT: Ear, Nose & Throat Journal, 87(3), 138-143 5p.

(3) Pamplona, M.; Ysunza, A.; Silva, A. y Jiménez, G. (2000). Videonasofaringoscopía para retroalimentación del habla en pacientes con paladar hendido. An. otorrinolaringol. mex;45(2):46-50.

(4) Rong, P., Kuehn, D., Smith, A., & Matthies, M. (2012). The Effect of Articulatory Adjustment on Reducing Hypernasality. Journal Of Speech, Language & Hearing Research, 55(5), 1438-1448 11p. doi:1092-4388(2012/11-0142)

(5) Neumann, S., & Romonath, R. (2012). Effectiveness of nasopharyngoscopic biofeedback in clients with cleft palate speech-a systematic review. Logopedics Phoniatrics Vocology, 37(3), 95-106 12p.

Un pensamiento sobre “ESTIMULAMOS EL VELO DE PALADAR PERO NO FUNCIONA”

  1. Hola soy estudiante de fonoaudiologia. Conozco un paciente que tuvo un ait y luego comenzo con dificultad para la deglucion … no uso boton gastrico porque era leve pero si espesantes , actualmente no los utiliza ya porque mejoro bastante. El paciente consume liquidos sin ahogarse … haciendolo lentamente pero refiere que le cuesta mucho las bebidas con gas. Estamos estimulando orofacial e intraoral tambien me llama la atencion que el velo es simetrico con movilidad buena pero el reflejo nauceoso es muy posterior y que a veces esta ausente .que recomiendan ?

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