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PROBLEMAS EN LA DEGLUCIÓN INFANTIL

Mi hija tiene 3 años y medio y tenemos muchísimos problemas con la comida, casi todo lo tira pero no lo hace adrede es que no puede tragar bien.  No le dábamos importancia hasta que empezamos a darle alimentos más sólidos porque hasta hace poco casi todo se lo dábamos pasado por la máquina. Un amigo nos ha dicho que la mire el logopeda del hospital porque a su hijo le ayudó mucho, pero estamos muy perdidos con este asunto y un poco ya desesperados. ¿Qué podemos hacer para que coma bien y qué puede hacer un logopeda?

Su amigo tiene razón, su hija necesita un logopeda experto en terapia orofacial y miofuncional.

El logopeda es el profesional sanitario que valora y trata los problemas en las funciones orofaciales, entre ella la deglución y la masticación.

El proceso de alimentación desde el inicio con la succión, la deglución y posteriormente la masticación, son procesos de gran importancia para el desarrollo maxilofacial, ya que el crecimiento óseo depende en gran medida del tejido blando (1). Si las funciones orofaciales no se realizan correctamente el tejido blando que las lleva a cabo hará que el crecimiento óseo sea anómalo, provocando malformaciones y a su vez mayor problema funcional, por la tanto este tipo de intervenciones se deben realizar lo antes posible.

Lo más adecuado sería valorar el proceso deglutorio de la niña con detalle y analizar aspectos estructurales, de tonicidad y movilidad de la musculatura deglutoria, sensibilidad orofacial y la mecánica global (2). De este modo encontraremos el motivo que causa las dificultades para poder plantear unos objetivos de tratamiento específicos ya que no todos los casos son iguales.

Por sus comentarios, si tira el alimento de la boca puede ser porque no es capaz de manejarlo y si necesitaba alimentos triturados tampoco masticarlo. Seguramente su musculatura masticatoria no esté funcionando correctamente, al igual que las estructuras que realizan la función de retención del alimento dentro de la boca. Sí es capaz de deglutir alimentos triturados su problema principal estará en la fase oral preparatoria, no en la deglución, fase en la que se prepara el alimento, se mastica, se disgrega y se mezcla con la saliva. Necesitamos movimientos de la musculatura masticatoria, buena movilidad lingual y retención del alimento dentro de la boca.

Después de la valoración exhaustiva comenzaría la intervención. Inicialmente se trabajaría de forma pasiva con técnicas de terapia orofacial y miofuncional las estructuras afectadas, aumentando el tono y movilidad para ayudar a la retención del alimento y favorecer los movimientos necesarios para la masticación, sin olvidar los movimientos linguales tan necesarios para preparar el bolo alimenticio. Posteriormente realizaríamos ejercicios activos con alimentos, introduciendo comida fácilmente masticable aumentando la dificultad de los mismos, hasta llegar a una alimentación normalizada para su edad. Tiene que ver el momento de la comida como algo agradable y placentario, no algo trabajoso y complejo. No podemos olvidar la importancia de la nutrición infantil y que de ello depende su crecimiento adecuado.

 

Para el Colegio Oficial de Logopedas de la Comunitat Valenciana:

Dña. Patricia Murciego Rubio, logopeda. Experta en terapia orofacial y miofuncional, Máster en atención temprana. Máster en investigación en ciencias sociosanitarias. Doctoranda en ciencias de la salud. Colegiada CyL 09/192. Unidad de daño cerebral- Centro Hospitalario Benito Menni. Valladolid

Patricia Murciego Rubio
Patricia Murciego Rubio

 

 

 

 

 

 

Pueden encontrar más información sobre este tema en los siguientes libros y/o artículos:

Abramovich, A. (1997). Embriología de la región maxilofacial. Madrid: Editorial médica Panamericana.

Bigenzahn, W. (2004): Disfunciones Orofaciales en la Infancia. Diagnóstico, terapia miofuncional y logopedia. Barcelona: Ars Médica.

Gómez de Ferraris, M. y Campos Muñoz, A. (2009). Histología y embriología bucodental. Segunda edición. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana.

Marchesan I. (2002). Fundamentos de la Fonoaudiología: Aspectos clínicos de la Motricidad Orofacial. Buenos Aires: Panamericana.

 

Referencias en el texto:

(1) Enlow, D. H. (1992). Crecimiento Maxilofacial. 3 ed. México: Interamericana-McGraw Hill.

(2) Susanibar, F., Parra, B., Marchesan, I. y Dioses, A. (2014) Tratado de Evaluación de Motricidad Orofacial.

PACIENTE CON TRAQUEOSTOMÍA TRAS EL TRATAMIENTO DE UNA HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA

Hola, les escribo para preguntarles unas dudas sobre mi hija de 4 años. Nació con una Hernia Diafragmática Congénita, y por un tratamiento intraútero para mejorar su capacidad pulmonar, se le ocasionó una fístula traqueosofágica, por ello le tuvieron que hacer una traqueotomía; como estuvo mucho tiempo intubada le ocasionó parálisis de cuerdas. Le han ido haciendo cordotomías para dejar espacio entre las cuerdas, que pase el aire y por lo tanto pueda respirar sin traqueo y hablar. Todo ha resultado satisfactorio y lleva unos meses hablando (nos sorprendió que tenía muy estructurado el lenguaje, y lo que le faltaba era hacer lo que no podía: verbalizarlo) El problema es que no tienen pensado decanularla porque lo intentaron hace unos meses y su tráquea no respondió bien. Ante esta situación nos gustaría saber qué tratamiento logopédico sería el más adecuado para nuestra hija. Ella puede hablar pero, al escaparse la mayor parte del aire por la cánula, su tono es bajo y utiliza frases muy cortas porque se cansa mucho y le supone un gran esfuerzo. Muchas gracias por su atención y esperamos su respuesta. Un saludo

 

Estimada compañero;

En primer lugar le damos las gracias por contactar con nosotros para consultarnos su caso. Ciertamente se trata de un caso complejo, donde el tratamiento del problema de base, la hernia diafragmática congénita, ha resultado en nuevas dificultades que se han tenido que ir resolviendo sobre la marcha. Esperamos poderle dar alguna información extra que les pueda ayudar. 

Como usted plantea, llegados al punto actual, su hija es capaz de fonar (de hablar). Puesto que no le han retirado todavía la cánula, es de suponer que es capaz de hablar con un tapón o válvula de habla colocado/a en el extremo externo de la cánula, o en su defecto, tapando dicho extremo con un dedo cada vez que va a habla, al mismo tiempo que se trata de una cánula fenestrada que deja pasar el aire espirado hacia la laringe. Y claro, su voz es hipofónica (flojita, de baja intensidad) porque según indica se le escapa el aire por los laterales de la cánula. He supuesto, también, que la parálisis cordal es bilateral (parálisis de las dos cuerdas vocales que tenemos), porque si hubiera sido unilateral (de una sola cuerda vocal) quizá no hubiera sido necesario realizar las cordectomías que comenta. Entonces, si dichas suposiciones con correctas, cabe considerar una variable importante que quizá no hayamos tenido en cuenta entre los motivos que puedan estar haciendo que la voz sea hipofónica (flojita, de baja intensidad).

Además del escape de aire por los laterales de la cánula, seguramente pueden estar influyendo las cordectomías realizadas así como la parálisis descrita. Las cuerdas vocales cordectomizadas (a las que se le ha quitado su borde libre, e incluso una parte más o menos grande de su zona muscular), y que además no pueden aproximarse por su parálisis, no van a vibrar de la misma manera que lo harían unas cuerdas íntegras y con adecuada movilidad. En unas cuerdas integras, cuando vamos a fonar, éstas se aproximan entre si llegando a contactarse en la línea media y cuando el aire espirado las atraviesa su borde libre (su mucosa) flamea (vibra) dando lugar al sonido que conocemos como la voz humana. Lógicamente en este caso, no se aproximarán del todo bien, y tampoco vibrarán de la misma manera que lo harían si mantuvieran sus estructuras íntegras, por lo que la voz sonará soplada y aérea (flojita y de baja intensidad).

Por todo ello, el primer paso sería caracterizar adecuadamente cuánto está influyendo una cosa y cuánto la otra en esa voz flojita y de baja intensidad. Desde aquí, y sin ver a su hija, es difícil de determinar, pero quizá el factor cordal sea más importante que el factor de la cánula. Una prueba sencilla que puede acometer para comprobar este extremo es el de obturar o cerrar lo mejor posible la cánula con presión hacia dentro, o incluso sin la cánula (cuando la retire para su limpieza) cerrar el estoma (agujerito del cuello) con el dedo pulgar de la manera más estanca posible y pedirle a su hija que dé un grito todo lo fuerte que pueda. Más tarde, con la cánula normal (sin presión) pedirle de nuevo que pegue un grito todo lo fuerte que pueda. Si no hay mucha diferencia en la intensidad a la que salga la voz es porque la influencia de la cánula en dicha intensidad es más bien poca, y seguramente sea el factor cordal el que más esté influyendo.

Por otra parte, en su comentario también indica que en el acto quirúrgico de reparación de la hernia diafragmática se le ocasionó una fístula traqueosofágica motivo por el cual tuvieron que ponerle una traqueostomía. No entiendo muy bien el motivo porque las fístulas suelen dar más problemas de alimentación que problemas respiratorios, a no ser que la cánula de traqueostomía que se le colocara fuera con balón de neumotaponamiento para impedir la aspiración de comida a la vía aérea. Quizá nos pueda aclarar dicho extremo. No obstante, supongo que dicha fístula ya estará reparada. Y supongo también que la alimentación será normal, por vía oral, y sin complicaciones.

De igual modo indica, además, que intentaron decanularla hace unos meses y su tráquea no respondió bien. Tampoco acabo de entender a qué se refiere exactamente. Si se refiere a que no ventilaba bien, se tratará de un problema pulmonar, o de un déficit de apertura cordal donde se deba de dar más espacio glótico a la entrada de aire con nuevas cordectomías. Si se trata de un problema traqueal, quizá sea debido a una estenosis traqueal secundaria a la traqueostomía de larga duración o una malacia traqueal (traquea blanda) que se colapsa. En todo caso, tendríamos que ver los estudios que le han realizado porque seguro que han manejado todas las hipótesis que le indico.  

Por último, y a modo de resumen, indicarle que desde la logopedia se puede trabajar en varias direcciones: 1) respecto a la variable cordal, que seguro está influyendo en mayor o menor medida en la intensidad y calidad de la voz, y 2) respecto a la variable respiratoria, en el caso de problemas ventilatorios de origen pulmonar estén impidiendo la decanulación. Más difícil es tratar la tráquea, puesto que se trata de una estructura cilíndrica formada por anillos cartilaginosos entre los cuales hay tejido fibroso y músculo liso (de contracción involuntaria) y que no responde a rehabilitación propiamente dicha. En la variable tráquea, la revisión por Cirugía Torácica estaría muy indicada. 

Reciba cordiales saludos, esperando poderle haber ayudado.

 

Jorge Puchades Chulià
Jorge Puchades Chulià

Per al Col.legi Oficial de Logopedes de la Comunitat Valenciana:

Jorge Puchades Chulià. Logopeda, nº col. 46246

Hospital Universitari de la Ribera

Vocal de Sanitat del COLCV

 

Pueden encontrar más información sobre este tema en los siguientes libros y/o artículos:

* Vidal, C., Puchades, J. (2012). Logopedia y nuevos ámbitos de actuación en disfagia orofaríngea en la Comunidad Valenciana. Bol AELFA, 12(2): 45-53.

*Hess, D.R. (2005). Facilitating speech in the patient with a tracheostomy. Respiratory Care, 50(4): 519-25.

* Baumgartner CA, Bewver E, Bruner D. (2008). Management of communication and swallowing in intensive care: the role of the speech pathologist. AACN Adv Crit Care, 19(4): 433-43.

Traqueostomía
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EJERCICIOS PARA PRONUNCIAR

Hola. Mi hijo tiene cinco años y tres meses. Tardó en arrancar el habla y todavía no se le entiende casi nada aunque ya charra de continuo. En el colegio hasta ahora me habían dicho que era evolutivo pero ahora nos han llamado y nos han dado una hoja con ejercicios para casa. Nos dicen que los tenemos que hacer todos los días. Son unos dibujos con caritas de nenes que sacan y meten la lengua, arrugan los labios, etc. Nos dicen que si esto no mejora habrá que pensar en ir al logopeda. Insisten mucho en hacer los ejercicios de boca para fortalecer la lengua y los labios. ¿Nos pueden dar algún consejo?

El consejo que le puedo dar es que no espere y acuda sin perder más tiempo a un logopeda colegiado. No quiero preocuparle de ante mano, pero hay algunas datos en su comentario que indican que ustedes no han sido bien aconsejados.

Si un niño tarda en hablar, la familia debe acudir a un profesional de la logopedia cuanto antes. Determinar si el niño presenta un trastorno del desarrollo del lenguaje y el tipo de intervención (a través de la familia o con ayuda directa de los profesionales) es lo más importante que se puede hacer en estos casos. Se trata de acelerar los procesos normales de desarrollo impidiendo las secuelas de tipo social, lingüístico y cognitivo. Esto se puede hacer a cualquier edad, valorando todos los aspectos sensoriales, motrices, lingüísticos, comunicativos y cognitivos. Si es necesario hacer algo, es conveniente hacerlo cuanto antes.

Usted dice que a los cinco años todavía no se le entiende. Supongo que su hijo no tiene déficit sensorial o motriz y que se comunica con palabras y emite oraciones, expresando con una forma gramatical básica lo que quiere decir, pero su pronunciación es ininteligible. Deberíamos descartar las dificultades gramaticales (para comprender y expresar oraciones y sus componentes con la adecuada complejidad) y también dificultades de tipo programación motora para el habla. La falta de inteligibilidad en niños fluentes (que emiten enunciados largos) no es estadio típico del desarrollo del lenguaje. Lo normal es que un niño sólo sea ininteligibles cuando no es fluido, justo cuando está en la fase en que emite enunciados de pocas palabras sin estructura gramatical.

La indicación que le han dado sobre los ejercicios de motricidad no es adecuada desde mi punto de vista. No se puede afrontar la inteligibilidad con ejercicios de motricidad orofacial en casos de trastornos del desarrollo del lenguaje. La evidencia científica es concluyente al respecto (1, 2, 3). Los problemas de pronunciación no son dependientes de la fuerza de los articuladores en casi ninguna circunstancia, e incluso cuando sí los son como en el caso de las enfermedades que producen alteraciones de la función motriz y parálisis, los problemas para hacerse entender se relacionan más con la coordinación de movimientos rápidos y su automatización  que con la fuerza de los órganos de articulación. En el caso de niños y de problemas del desarrollo del lenguaje, los tratamientos basados en la pronunciación, la consciencia fonológica,  la percepción de rasgos de habla, la memoria fonológica y otros enfoques de tipo lingüístico sí han demostrado ser eficaces (4).

Les recomiendo que se pongan en contacto con un profesional de la logopedia, que evalúe y diagnostique el problema y afronte cuanto antes las dificultades de pronunciación que presenta su hijo. Es importante determinar si están afectados aspectos de memoria fonológica que pueden ser importantes en los aprendizajes del lenguaje escrito.

 

Para el Colegio Oficial de Logopedas de la Comunitat Valenciana:

Dr. José Francisco Cervera Mérida, logopeda, Colegiado nº 46121, director de la Clínica Universitaria de Logopedia de la Universidad Católica de Valencia

 

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Puede encontrar más información técnica sobre esto en los siguientes libros:

Acosta, V. M., León, S., & Ramos, V. (1998). Dificultades del habla infantil: un enfoque clínico investigación, teoría y práctica. Málaga: Aljibe.

Andreu i Barrachina, L., Aguado, G., Cardona i Pera, M. C., & Sanz-Torrent, M. (2013). El trastorno específico del lenguaje: diagnóstico e intervención. Barcelona: Editorial UOC

Laura Bosch Galcerán, Laura. (2004). Evaluación fonológica del habla infantil. Barcelona: Masson.

Mendoza Lara, Elvira. (2001). Trastorno específico del lenguaje (TEL). Madrid: Ediciones Pirámide.

 

Referencias en el texto:

(1)Lass NJ, Pannbacker M. The Application of Evidence-Based Practice to Nonspeech Oral Motor Treatments. Lang Speech Hear Serv Sch 2008;39[3]:408-21

(2)McCauley RJ, Strand E, Lof GL, Schooling T, Frymark T. Evidence-Based Systematic Review: Effects of Nonspeech Oral Motor Exercises on Speech. Am J Speech Lang Pathol 2009;18[4]:343-60

(3)Lee AS-Y, Gibbon FE. (Enlace externo) Non-speech oral motor treatment for children with developmental speech sound disorders. Cochrane Database Syst Rev 2015.

(4)Baker E, McLeod S. Evidence-Based Practice for Children with Speech Sound Disorders: Part 2 Application to Clinical Practice. Lang Speech Hear Serv Sch 2011;42[2]:140-51

(5)Law, James, Zoe Garrett, and Chad Nye. Speech and language therapy interventions for children with primary speech and language delay or disorder. Campbell Collaboration, 2003.

 

SI TIENE UN TEA… ¿CÓMO HACEMOS PARA QUE UTILICE LO QUE APRENDE EN CUALQUIER CIRCUNSTANCIA?

A mi sobrino pequeño el logopeda le ha enseñado a decir ciertas frases en determinadas circunstancias pero únicamente las dice en esos momentos. Tiene un Trastorno Autista y a mis cuñados les han dicho que es lo normal. El niño solo habla en su casa pero cuando lo vemos en el parque no dice nada y parece que en el cole tampoco. ¿Se puede hacer algo para que lo que aprende pueda usarlo en cualquier circunstancia?

Las dificultades de los niños con Trastornos del Espectro del Autismo tienen  que ver con el USO del lenguaje más que con la forma. Se trata de dificultades para comunicar, es decir,  para utilizar el lenguaje para distintas funciones y en diferentes contextos. 

La intervención puede facilitar la aparición del lenguaje pero su desarrollo es  atípico y por eso nos podemos encontrar con niños con cierto nivel de lenguaje expresivo pero cuyo uso se limita a funciones básicas como pedir o mandar. La frase “no quiero”  por ejemplo, aprendida para rechazar irse a la cama, puede estar asociada únicamente a esa situación pero sin que haya una comprensión real de su intención y significado. Por eso el niño solamente la va a utilizar en ese contexto.  En el desarrollo típico la intención es previa al lenguaje y la comprensión también es anterior a la expresión. En niños con TEA tenemos a veces que ir por un camino diferente: primero la expresión y después la comprensión y la comunicación espontánea.

El hecho de que su sobrino solamente hable en determinados contextos tiene que ver justamente con la forma “atípica” en la que se desarrolla el lenguaje  en niños cuya dificultad primaria es pragmática.

La intervención logopédica en niños con TEA requiere  la coordinación e implicación de todos los  profesionales y de la familia puesto que tendremos que trabajar, para un mismo contenido, los distintos contextos en los que puede aparecer. Siguiendo con el ejemplo de “no quiero”: tendremos que asociarlo a muchas situaciones diferentes y entrenarlo en contexto distintos si queremos que el niño acceda a la comprensión y a su generalización.

La experiencia clínica nos muestra que, con una masa crítica de entrenamiento en distintos contextos, algunos niños con TEA sí generalizan los aprendizajes. Para ello es necesaria una intervención muy intensiva y con la implicación de todo su entorno.

 

Para el Colegio Oficial de Logopedas de la Comunitat Valenciana:

Isabelle Monfort Juárez. Licenciada en Psicología. Centro Entender y Hablar y Colegio Tres Olivos. Madrid

 

Puede encontrar más información técnica sobre esto en los siguientes libros:

Monfort, I (2009).Comunicación y lenguaje: bidireccionalidad en la intervención en niños con trastorno de espectro autista. Rev neurolo 48 (supl2):S53-6

Monfort .M. , Juarez, A., Monfort, I. (2004)Niños con Trastornos Pragmáticos del Lenguaje y de la Comunicación. Enthaediciones: Madrid.

Cornago, A., Navarro, M. Collado, F. (2012) Manual de teoría de la mente para niños. Psylicom Ediciones.

A MI HIJO LE HAN DIAGNOSTICADO TDAH ¿QUÉ PUEDO HACER PARA AYUDARLE?

A mi hijo de 7 años le han diagnosticado con un Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad. Era de esperar que en el cole nos dieran un toque por sus resultados académicos y estamos desesperados porque el nivel cada vez es mayor y nuestro hijo cada vez parece distanciarse más de los otros compañeros. Creíamos que desde el centro escolar sabrían llevarlo y adaptarle las tareas, pero es cierto que necesita atención más especializada que le ayude a manejar mejor su forma de hablar, de leer y de comprender las cosas y así mejorar en sus relaciones y en los estudios. ¿De qué modo se plantea una intervención como la que necesita nuestro hijo y con qué frecuencia se aconseja que acuda?  Con lo movido y despistado que es, ¿cómo ayudarlo también en casa para que nos escuche, comprenda, y se acuerde de lo que le decimos?

El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) es un trastorno neurobiológico que se presenta con bastante frecuencia en la infancia (6,7% de la población infantil en España) (1).

Respecto a las causas del trastorno existen evidencias de un problema químico a nivel cerebral. Se ha demostrado un bajo nivel de las sustancias químicas que permiten la transmisión de la información de una neurona a otra (neurotransmisores).

Como usted habrá podido observar en la conducta de su hijo en el día a día, el TDAH se manifiesta por la dificultad en mantener la atención en las actividades, por el exceso de movimiento y por la falta de control de los impulsos. Además de estos síntomas específicos del trastorno, el TDAH suele ir asociado con otros problemas como trastornos del aprendizaje, del lenguaje, de conducta, socio-emocionales, etc.

Se trata, por tanto, de un problema complejo que requiere un tratamiento multimodal; es decir, intervención de diferentes especialistas dependiendo de las características individuales de cada caso.

El tratamiento multimodal debe contemplar:

1. Tratamiento farmacológico.

2. Tratamiento psicopedagógico.

3. Tratamiento logopédico. En el caso de su hijo, puesto que usted refiere que presenta problemas de lenguaje y dificultades en la lectura, una parte esencial del tratamiento será la intervención logopédica tanto del lenguaje oral como escrito. 

4. Tratamiento cognitivo-conductual. Este tratamiento se centrará en la mejora de los procesos cognitivos como: atención, memoria de trabajo, control de impulsos, etc. 

5. Psicoeducación: apoyo y orientación a padres y profesores.

El tratamiento de TDAH es largo en el tiempo y va cambiando según la evolución del niño. El tratamiento logopédico que le aconsejo para su hijo deberá constar de un mínimo de 2 sesiones semanales.

Con respecto a cómo ayudarle en casa, le sugiero que ponga en práctica las siguientes recomendaciones:

-No le hable a distancia, hágalo cara a cara y procure que le mire a la cara.

-Cuando quiera que haga algo, dele las órdenes de una en una. Después, pídale que repita en voz alta lo que tiene que hacer.

-Para que aprenda y recuerde sus rutinas describa su secuencia en pasos simples y acompañe cada uno con una imagen.

Por último, no olvide nunca que la conducta de su hijo no se debe a la desobediencia sino que es la consecuencia del TDAH. Con su comprensión y su apoyo y el tratamiento especializado su hijo irá superando sus dificultades.

 

Para el Colegio Oficial de Logopedas de la Comunitat Valenciana:

Manuela Torres Díez. Logopeda, colegiada núm. 46046. Fonos Salud Elche (Alicante)

 

Puede encontrar más información técnica sobre este tema en los siguientes libros:

 Artigas-Pallarés, J. y Narbona J. (2011). Trastornos del Neurodesarrollo. Barcelona: Viguera.

 Barkley, A.R. (2002). Niños hiperactivos. Cómo comprender y atender sus necesidades especiales. Barce­lona: Paidós.

 Garrido-Landívar, E. (2010). Trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Manual de protocolos clínicos para el diagnóstico y seguimiento del TDAH. Madrid: Cepe.

 

Referencias en el texto:

  1. Catalá-López F, Periró S, Ridao M et al. Prevalence of attention déficit hyperactivity disorder among children and adolescnets in Spain: a systematic review and meta-analysis of epidemiological studies. BMC Psychiatry. 2012;12:168.

ESTIMULAR LA COMPRENSIÓN EN PACIENTES CON AFASIA

Nuestro padre tuvo un ictus hace tres meses. Ahora ya está en casa y acudimos a un centro de rehabilitación. No le han quedado secuelas de movimiento pero sí en el lenguaje. Nos han recomendado que le estimulemos para que hable y que hagamos ejercicios de comprensión del tipo señalar un objeto de entre varios posibles. No sabemos hasta qué punto nos comprende del todo. A veces sospechamos que muchas cosas no las entiende.

Su padre presenta un trastorno del lenguaje que denominamos afasia. Casi siempre se produce por lesiones en áreas de los lóbulos frontal y temporal del hemisferio izquierdo del cerebro, en personas que hasta ese momento tenían plenas facultades para el lenguaje. Hay varios tipos de cuadros afásicos y cada paciente presenta una combinación de dificultades para comprender y expresar en diferentes grados de severidad. Muchos pacientes con afasia presentan otros problemas asociados que afectan a la memoria, a los movimientos, al reconocimiento, al cálculo y a otras facultades mentales.

Casi todos las personas con afasia tienen problemas de comprensión. A veces ese es el mayor factor limitante y otras veces sólo se manifiestan en las preguntas más exigentes de los test.

Su padre está ahora en un momento crucial del proceso de rehabilitación. Le recomiendo que intensifique la rehabilitación todo lo que puedan sin producir fatiga o rechazo. Existen suficientes pruebas para asegurar que los tratamientos eficaces son únicamente los intensivos (1) de cuatro sesiones semanales como mínimo. Se recomiendan ocho sesiones, para lo que es necesario implicar a la familia. En la recuperación de la afasia se suman los efectos biológicos de reparación cerebral con los efectos de la estimulación por rehabilitación programada.

La familia puede participar (2) pero debe ser asesorada técnicamente, sobre todo si se le encomienda hacer ejercicios de rehabilitación. No deben confundir el término estimulación con la idea de animar a hablar: su padre hablaría si pudiera y  de hecho, sospecho que él es el primer interesado en hacerlo. Si no lo hace es porque no puede. Estimular significa proporcionar estímulo, no significa animar. Si queremos estimular la comprensión tenemos que proporcionar estímulos que favorezcan la comprensión y tenemos que olvidarnos de las tareas que la evalúan. No se trata de repetir una y mil veces las tareas de los test, que han sido diseñadas para evaluar pero no tienen por qué ser eficaces para mejorar la comprensión. Someter a la tortura de tomar la decisión ante la imagen adecuada de señalar cosas como “la mujer rubia con gafas” y repetirlo hasta el infinito, no es en sí mismo un método de estimulación.

Imagino que habrán podido comprobar que la comprensión lingüística de su padre mejora cuando el contexto le permite saber de qué se habla y cuando lo que se dice tiene una conexión real con la vida de los que intervienen en la conversación. Estimular la comprensión significa proporcionar estímulos adecuados y hacerlo de la forma adecuada para que el paciente mejore las capacidades de comprensión verbal. No se trata de saber si su padre comprende o no comprende. Eso ya lo sabemos. Se trata de conseguir que mejore la comprensión.

Las actividades específicas para mejorar la comprensión verbal se basan en:

-Mecanismos de anticipación (la persona sabe qué vamos a decir, sabe de qué hablamos. Por ejemplo: porque le mostramos un florero con un ramos de flores).

-Actividades de escucha focalizada y repetida, prestando atención cuando le hablamos sobre el referente, en contexto cerrado o semi abierto (es el florero de tu hija, las flores son naturales, tu hija ha traído, las flores son de su jardín, esas flores huelen bien, esas flores no se comen, no hemos comprado las flores; son flores no son frutas… ).

-Actividades de identificación de palabras o frases proporcionando todas la ayuda posible inicialmente, impidiendo el error en la respuesta y retirándola progresivamente. Inicialmente le pedimos que señale las flores en un contexto cerrado (solo están las flores) y después se lo pedimos otra vez en un contexto semi abierto (flores y libros) pero le advertimos con la mirada o con gestos que le vamos a pedir que señale las flores o los libros. No queremos evaluarlo, le proporcionamos un estímulo verbal una y mil veces para favorecer la reconexión entre el significado (el objeto, la realidad a la que nos referimos) y el significante (la palabra o las frases). En la medida de lo posible retiramos las pistas contextuales (miradas, gestos, anticipación) y abrimos los contextos.

La metodología que le he descrito fue postulada hace mucho tiempo por una logopeda americana llamada Hildred Schuell (3) y hay muchas pruebas de los efectos que tiene cuando se aplica a los pacientes indicados. Estimular significa proporcionar estímulos adecuados que favorecen la recuperación de las funciones. Si se produce esa recuperación los pacientes hablan. Es mas, están encantados de hacerlo.

Las tareas que aplicamos en la rehabilitación son tareas que proporcionan ayudas, no que confrontan una y otra vez con el fracaso, la ambigüedad y el riesgo. El paciente recibe estímulos sensoriales (en este caso auditivos y verbales) adecuados, intensivos, seguros, que no crean ansiedad ni dudas. Los recibe una y otra vez con variaciones y matices. El logopeda administra un sistema de ayudas que va de la máxima garantía de éxito (no es posible fallar) hasta situaciones más parecidas a la vida real. Esa estimulación es la que ayuda a reorganizar las funciones neuronales y mejora la simple exposición al ambiente, donde el lenguaje y la comunicación suelen darse a velocidad excesiva, en contextos ambiguos y caóticos para una persona con daño cerebral.

 

Para el Colegio Oficial de Logopedas de la Comunitat Valenciana:

Dr. José Francisco Cervera Mérida, logopeda, Colegiado nº 46121, director de la Clínica Universitaria de Logopedia de la Universidad Católica de Valencia

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Puede encontrar más información técnica sobre esto en los siguientes textos:

Servicio de Daño Cerebral del Hospital Aita Menni. Guía para el manejo de la afasia. España; 2014. Url: http://xn--daocerebral-2db.es/wp-content/uploads/2014/01/gu%C3%8Da-para-el-manejo-de-la-afasia.pdf (último acceso 29 agosto 2014).

Navarro pérez, MªDolores, Martínez campos, Belén, Ferri campos, Joan. Daño cerebral adquirido guía práctica para familiares. Valencia: Fundación Instituto Valenciano de Neurorrehabilitación Hospitales NISA, Servicio de Daño Cerebral; 2007.

 

Referencias en el texto:

(1) Greener, J., Enderby, P., Whurr, R., & Grant, A. (1998). Treatment for aphasia following stroke: evidence for effectiveness. International Journal of Language & Communication Disorders33(S1), 158-161.

(2) Royal College of Speech & Language Therapists; Department of Health (UK); National Institute for Clinical Excellence (NICE) Royal College of Speech and Language Therapists Clinical Guidelines: 5.12 AphasiaTaylor-Goh, S., ed. (2005). RCSLT Clinical Guidelines. Bicester, Speechmark Publishing Ltd. 

(3) Coello, C.A., Sinotte, M.P. & Duffy, J.R. (2008). Schuell’s Stimulation Aproach to Rehabilitation. In Chapey, R. (Ed.) (2008). Language Intervention Strategies in Aphasia and Related Neurogenic Communication Disorders (Fifth.). Lippincott Williams & Wilkins

¿TIENE QUE SER UNA LOGOPEDA?

A mi hija le han diagnosticado una enfermedad rara que afecta severamente su desarrollo. El lenguaje es el área más afectada y no han recomendado que acuda a logopedia. Hemos contactado con un centro de Atención temprana y nos han dicho que no tienen logopeda pero que trabajara con otra profesional. Nuestra pregunta es si eso es así o debemos buscar un centro donde sí haya logopedas.

La Unidades de Atención Temprana de la mayoría de las comunidades autónomas cuentas con logopedas en su plantilla, ofertando de este modo la atención integral a la que tienen derecho las personas con discapacidad según el Real Decreto Legislativo 1/2013, de 29 de noviembre (1). Este aspecto además se ve concretado a nivel autonómico –en nuestro caso en la Comunitat Valenciana- en la Orden de 21 de septiembre de 2001, de la Consellería de Bienestar Social, por la que se regulan las condiciones y requisitos de funcionamiento de los Centros de Estimulación Precoz. (2)

 Es verdad que la estimulación que necesitan la mayoría de niños menores de tres años es muy globalizada y, que en la mayoría de los casos, suele ser un único profesional el que se ocupa de estimular todas las áreas del desarrollo. La pregunta es por qué ese profesional no puede ser un logopeda, sobre todo en los casos donde el área de la comunicación, el lenguaje y el pensamiento es la más afectada. Los logopedas son los únicos profesionales formados específicamente para habilitar o rehabilitar las funciones del lenguaje y la comunicación. Son verdaderos expertos en estimular todas las funciones, como los son el razonamiento verbal, la comunicación, el desarrollo del lenguaje, del habla, la voz y también las funciones asociadas a la alimentación como son la masticación y la deglución. Ningún otro profesional tiene esa formación de base. Además los logopedas que trabajan en Atención Temprana suelen tener una formación complementaria específica.

Dada que su hija tiene dificultades especiales para el desarrollo del lenguaje la pregunta debe ser ¿por qué prescindir de una logopeda si es el/la profesional mejor formada para habilitar el lenguaje y todas las funciones asociadas?

 

Para el Colegio Oficial de Logopedas de la Comunitat Valenciana:

Dr. José Francisco Cervera Mérida, logopeda, Colegiado nº 46121

 

Puede encontrar más información técnica sobre este tema en los siguientes libros:

 

Referencias en el texto:

(1) Enlace externo: Real Decreto Legislativo 1/2013, de 29 de noviembre, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de derechos de las personas con discapacidad y de su inclusión social.

(2)Enlace externo:   Orden de 21 de septiembre de 2001, de la Consejería de Bienestar Social, por la que se regulan las condiciones y requisitos de funcionamiento de los Centros de Estimulación Precoz.

 

MI HIJO LEE, PERO NO ENTIENDE

Hola, tengo una duda que me preocupa. Mi hijo de 8 años va a la escuela y la queja recurrente es que él no entiende lo que lee. En casa cuando le pido la lectura en voz alta lo hace con pocos errores, que creo son comunes en este proceso. Sin embargo, para mi sorpresa cuando le pido la comprensión, él no menciona prácticamente nada. ¿Cómo és esto posible? Hay alguna manera de que el logopeda nos ayude a mejorar la comprensión de la lectura?

Con demasiada frecuencia pensamos que la actividad de lectura se reduce a la capacidad del niño para decodificar y reconocer palabras, sin embargo debemos estar atentos al hecho de que la lectura también implica la capacidad de comprensión del texto. A pesar de que las habilidades de reconocimento de la palabra y la comprensión están relacionados, estas son sostenidas por diferentes habilidades. De este modo es necesario para la comprensión de la lectura el desarrollo de las capacidades de integración y de información del texto, el conocimiento de su estructura, el monitoreo metacognitivo y el uso de la memoria trabajo. (1)

A lo largo de la lectura del texto los lectores construyen un modelo mental de lo que leen; un modelo que se actualiza constantemente con respecto a los elementos constitutivos y las relaciones (temporales, causales, espaciales) que se establecen entre ellos, buscando así una representación coherente que encaja (espacial, temporal o casual) de los elementos o relaciones que se establecen en el texto. (2)

En este proceso, cuando el niño presenta dificultades relacionadas con la comprensión del texto, a pesar de su aparente buena decodificación, podemos estar ante una dificultad en la integración de los conocimientos previos o simplemente el hecho de que el niño considera el texto una simple lista de elementos contenidos en él. Además, existe también la dificultad del niño para darse cuenta de lo que realmente es entender un texto, en la creencia de que la comprensión de un texto es sólo recordar. (3)

Su preocupación como madre se justifica debido a que problemas de comprensión pueden constituir un obstáculo para el aprendizaje, pues las tareas de escuela, incluyendo también las matemáticas, exigen a los estudiantes leer y extraer la información importante que necesitan para su aprendizaje escolar. Los niños con problemas de comprensión no pueden realizar estas tareas y presentan um retraso con respecto a sus compañeros de clase.

Por lo tanto, estos niños necesitan ayuda para superar esas dificultades. Esta ayuda se puede dar guiando en el uso de estrategias que llevan a los estudiantes a extraer la información necesaria para la comprensión y la retención que conduce al aprendizaje real.

Es importante buscar un logopeda para llevar a cabo una evaluación específica de la lectura y la escritura que nos permita una mejor comprensión del rendimiento también en el proceso de decodificación (uso de reglas de correspondencia entre letra y sonido) dado que se refiere la presencia de errores en la lectura oral como en la comprensión y tales dificultades nos pueden llevar a pensar en otros diagnósticos. Así los logopedas pueden proponer un trabajo específico para la intervención junto con la familia y la escuela.

 

Para el Col·legi  Oficial de Logopedes de la Comunitat Valenciana:

Dr. Fábio Henrique Pinheiro

Logopeda. Realiza una Pasantía de Pos Doctorado en la Universidad Católica de Valencia San Vicente Mártir. Becario CAPES Foundation, Ministry of Education of Brazil. Processo: 0629/15-4.

 

Referencias en el texto:

(1) OAKHILL, J. V., CAIN, K., & BRYANT, P. E. (2003). The dissociation of Word reading and text comprehension: evidence from component skills. Language and Cognitive Process, v.18, n.4, p.443-468.

(2) SÁNCHEZ, E. M. (2008). Leer para aprender. In: Millán, J. A. La lectura en España. Madri: Federación de Gremios de Editores de España. p. 191-208.

(3) SÁNCHEZ, E. M. (2002). Compreensão e redação de textos: dificuldades e ajudas. Porto Alegre: Artmed.

 

Puede encontrar más información técnica sobre este tema en los siguientes libros:

Emilio Sánches Miguel, José Ricardo García Perez, Javier Rosales Pardo. (2010). La lectura en aula. Qué se hace, qué se debe hacer y qué se puede hacer. Crítica y fundamentos. Barcelona: Graó.

KINNIBURGH, L. H.; SHAW, E. L. (2009). Using question-answer relationship to build- reading comprehension in science. Science Activities, v. 45, n. 4, p. 18-29.

ESCUDERO, I.; LEÓN, J. A. Procesos inferenciales en la comprensión del discurso escrito. Infuencia de la estructura del texto en los procesos de comprensión. Revista Signos, Valparaíso, v.40, n.64, p. 311-336, 2007.

MI HIJO NECESITA LOGOPEDIA Y ORTODONCIA

Nuestro hijo pequeño tiene 6 años y acude a terapia porque siendo más pequeño le detectaron un retraso general en su desarrollo. La logopeda nos aconsejó ir al ortodoncista para que le evaluara la mordida, y nos han dicho que tiene una maloclusión clase 3. Necesita aparato pero nos da miedo la actitud de nuestro hijo y su capacidad de adaptación. Además es respirador bucal, pero el otorrino nos ha dicho que no observa la vía nasal obstruida ni hipertrofias o alteraciones de ningún tipo. ¿Es importante que la logopeda comience a intervenir con nuestro hijo todo lo relativo a estas complicaciones cuanto antes o debe esperar a que le corrijan la dentadura con los aparatos?

La clase III de Angle, mesioclusión ó prognatismo es una alteración en la oclusión  dental, que consiste en un crecimiento de la mandíbula, mayor de  lo esperado, posicionándose esta por delante del maxilar superior.

Tener una Clase III de Angle a parte de alteraciones puramente  estéticas, puede llegar a  desencadenar otras dificultades funcionales como son alteraciones en habla, deglución morder o masticar. Todas ellas derivadas de la alineación anormal de la mandíbula ya que requieren una compensación fisiológica por la deformidad anatómica. (1)

El crecimiento mandibular se da aproximadamente  en varones hasta los 20 años y en el sexo femenino hasta los 18, dándose los mayores cambios sobre los 13 años de edad.(2)

En este caso la recomendación de acudir a  un ortodoncista es adecuada ya que las alteraciones en el crecimiento facial se tratan con mayor eficacia antes de los 9 años pues aún no se han consolidado las suturas de maxilares. 

Dentro del crecimiento mandibular cobran un papel esencial las influencias biomecánicas intrínsecas y estrínsecas,  como pueden ser la posición de la lengua y la respiración .(1)

En este caso tras la revisión del Otorrino constatamos que la respiración oral no se justifica por ninguna causa física y se trata de un hábito inadecuado ó parafunción. La respiración oral  suele ir asociada a hipotonía facial y posición de lengua baja, fomentando el empuje mandibular con la lengua, pudiéndose incrementar así la protusión y crecimiento mandibular.

La intervención logopédica en estos casos se realiza mediante la terapia miofuncional.

El trabajo del logopeda es fundamental para el éxito del tratamiento ortodóncico ya que se trabajará para corregir la respiración y posicionamiento de la lengua. Debemos tener en cuenta que por mucho aparataje ortodóncico que se coloque, la parafunción volverá a desplazar la mordida en cuanto el dispositivo de contención desaparezca. Y por tanto se estropeará en poco tiempo el costoso trabajo que supone un tratamiento ortodóncico. No podremos corregir de forma adecuada la oclusión, sin haber modificado previamente estos hábitos mediante un tratamiento logopédico.

La cronología del tratamiento será en función del caso, en algunas ocasiones  es recomendable que el logopeda intervenga antes que el ortodoncista y en otros trabajar juntos en el mismo momento. En el caso consultado es recomendable empezar primero con tratamiento logopédico.

La adaptación a estos tratamientos no suele ser complicada y tiene buena aceptación,  más aún en un niño que ya ha recibido terapia.

En resumen la clase III requiere tratamiento y control preventivo por parte de los profesionales adecuados (ortodoncista y logopeda). Cuando el niño es pequeño se tiende a creer que le queda  mucho tiempo de crecimiento, pero debemos tener en cuenta la conveniencia de un tratamiento temprano, ya  que si esta problemática no se aborda de forma adecuada se puede convertir en un problema esquelético llegando a requerir intervención quirúrgica para su corrección.

 

Almudena Valle Sastre
Almudena Valle Sastre

Para el Colegio Oficial de Logopedas de la Comunitat Valenciana:

Almudena Valle Sastre , logopeda, Colegiado nº EX 06/0004

Hospital de Neurorehabilitación Casaverde (Mérida)

 

Puede encontrar más información técnica sobre esto en los siguientes libros:

J. Dioses Chocano; F. Susanibar Chávez; B. D. Parra Reyes. Irene Queiroz Marchesan (coord.)(2014) Tratado de evaluación de motricidad orofacial y áreas afines. EOS.

Bartuilli, M. (coord.), Cabrera, P. y Periñán, M. (2007): Guía técnica de intervención logopédica. Terapia Miofuncional. Madrid: Síntesis.

Bigenzahn, W. Disfunciones orofaciales en la infancia (2004). Barcelona: Ars XXI .

Segovia, Mª.L. (1988). Interrelaciones entre la odontoestomatología y la fonoaudiología. La deglución atípica. 2ª edición. Buenos Aires: Panamericana.

Zambrana, N. y Dalva L. (1998). Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial. Barcelona: Masson.

Referencias en el texto:

(1)Proffit WR. Ortodoncia. Teoría y práctica, 2da. ed. Madrid: Morby Doyma, 1994:1-12

(2)Zambrana, N. y Dalva L. (1998). Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial. Barcelona: Masson.

*Clase III de Angle, mesioclusión ó prognatismo:

classe III d'Angle, mesioclusión o prognatisme
Clase III de Angle, mesioclusión ó prognatismo

NUESTRO HIJO PEQUEÑO ESTUVO INTUBADO: AFRONTAR LA HORA DE COMER

Nuestro hijo pequeño ahora tiene 4 años, pero ha estado hospitalizado mucho tiempo, con sondas para la alimentación y con una traqueostomía, que ahora ya se ha cerrado. Hoy por hoy, acudimos a rehabilitación porque, aunque nos entiende, el habla muy poquito y la hora de la comida siempre es complicada. El niño no quiere comer y esto nos angustia mucho. No sabemos por dónde tirar, nos han hablado de la importancia del tipo de comida que queremos darle, el tamaño, etc. y que es importante que mejoremos con eso porque además eso ayudará a que hable más. ¿Cómo le puede ayudar un logopeda?

Efectivamente el tema de la alimentación es un tema complicado por todas las connotaciones de salud inherentes y porque también guarda una estrecha relación con el lenguaje.

Una alimentación saludable en la etapa infantil es la base para generar la energía que necesita el niño para afrontar el día a día y poder participar en las diversas actividades  de aprendizaje que el entorno le ofrece tan necesarias para su correcto desarrollo intelectual y físico. Comer adecuadamente y además hacerlo de una manera agradable, sin forcejeos ni malestar, es una necesidad de todas las personas para lograr un bienestar.

Para un niño que ha sufrido un proceso de  intubación prolongado el volver a recuperar su proceso de alimentación normal a veces puede resultar complicado y más aún, si ese proceso estaba en fase de adquisición, como es el caso de niños pequeños que están empezando a hacer el cambio de lactancia materna o biberón a otras texturas, o que simplemente aún no habían pasado de esta fase. Por tanto la angustia que se presenta ante esta dificultad es real y ocasiona muchas situaciones de estrés tanto para el niño como para los padres.

En diferentes estudios científicos (1,2) se ha demostrado que alrededor del 35% al 40% de los pacientes recién extubados pueden tener algún grado de incompetencia faríngea y/o laríngea que puede conllevar a una disfagia secundaria.

Hay que tener en cuenta que al mantener el tubo orotraqueal durante tanto tiempo, la glotis permanece abierta, aboliendo los movimientos fisiológicos de la laringe y de los músculos de la faringe, causando una atrofia muscular, debilidad, así como rigidez en la lengua, faringe, hipofaringe y laringe (1).

Por otro lado los movimientos intrínsecos de la laringe  durante la deglución se verán también afectados, presentándose además una reducción de la sensibilidad a la presencia de secreciones.  Al verse afectado el mecanismo de la deglución existe un aumentando de  la posibilidad de penetración laríngea o aspiración traqueal (2).

En el caso de los niños están complicaciones pueden estar presentes, además de aspectos conductuales que se presentan de manera asociada: miedo a comer por temor a atragantarse, comportamientos de evitación, negación, no tener sensación de hambre. También se presenta en muchos casos una sensibilidad excesiva o una hipo sensibilidad a los cambios de texturas y temperaturas. Todo esto unido, provoca que el momento de comer se convierta en una verdadera odisea.

Frente a esto es necesario llevar a cabo un proceso de rehabilitación de la alimentación que es guiado por un logopeda. El objetivo final de esta intervención, es lograr normalizar al máximo todos los procesos que intervienen en cualquiera de las fases de la deglución y que puedan verse afectados, así como intentar minimizar los factores comportamentales asociados.

 Esta  Intervención, se compone de una serie de elementos con los que se espera lograr una deglución óptima en el niño, contándose con estrategias posturales, estrategias de incremento sensorial, praxias neuromusculares e  inclusive maniobras deglutorias específicas y definir cuál será la mejor opción alimenticia acorde a la consistencia – textura para iniciar el proceso.

Como ejemplo, debemos mencionar que hay que tener en cuenta aspectos básicos como:

Que el niño debe encontrarse en una posición segura para recibir el alimento, es decir debe estar sentado, recto, su tronco elevado y evitar que se incline hacia un lado. Se debe evitar la hiperextensión del cuello hacia atrás mientras deglute.

Se les debe suministrar el alimento despacio y con paciencia. Siempre se debe esperar a que la boca esté vacía antes de suministrarle el siguiente bocado.

Se le debe dar órdenes sencillas y concretas con respecto a la alimentación como: abre la boca, mastica, traga.

Se debe evitar que el niño hable mientras se le está alimentando. El hablar puede aumentar el riesgo de broncoaspiración.

En cuanto a los alimentos es conveniente empezar por aquellos que tolera el niño. Con respecto a su consistencia y textura irán desde néctar, miel, pudin, delgado (agua y zumos), espeso, puré, semi- sólido, sólidos blandos y sólidos.Lo más importante sin duda, es que el niño tenga un acercamiento positivo hacia la comida, que aprenda a vivenciarla, la toque, la huela, la pruebe de una manera natural y divertida. De esta manera evitamos los enfrentamientos y el forzar, que en ocasiones produce atragantamientos y más rechazo.

Lo más importante sin duda, es que el niño tenga un acercamiento positivo hacia la comida, que aprenda a vivenciarla, la toque, la huela, la pruebe de una manera natural y divertida. De esta manera evitamos los enfrentamientos y el forzar, que en ocasiones produce atragantamientos y más rechazo.

 

Para el Colegio Oficial de Logopedas de la Comunitat Valenciana:

Dra. Claudia Tatiana Escorcia Mora,  Fonoaudióloga/logopeda, Colegiada nº 46293

 

Puede encontrar más información técnica sobre esto en los siguientes libros:

Zambrana, N. y Dalva L. (1998). Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial. Barcelona: Masson.

Bartuilli, M; Cabrera, P; Periñan, M.C.(2006). Guía de intervención logopédica en terapia miofuncional. Madrid:  Síntesis

 

Referencias en el texto:

(1) Dalton, C., Caples, M., & Marsh, L. (2011). Management of Dysphagia. Learning Disability Practice, 32-37.

(2) Fernandez, Peña, Yuste, & Diaz. (2012). Exploración y abordaje de disfagia secundaria a vía aérea artificial. Medicina Intensiva, 423-433.