NIÑOS JUGANDO

PACIENTE CON TRAQUEOSTOMÍA TRAS EL TRATAMIENTO DE UNA HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA

Hola, les escribo para preguntarles unas dudas sobre mi hija de 4 años. Nació con una Hernia Diafragmática Congénita, y por un tratamiento intraútero para mejorar su capacidad pulmonar, se le ocasionó una fístula traqueosofágica, por ello le tuvieron que hacer una traqueotomía; como estuvo mucho tiempo intubada le ocasionó parálisis de cuerdas. Le han ido haciendo cordotomías para dejar espacio entre las cuerdas, que pase el aire y por lo tanto pueda respirar sin traqueo y hablar. Todo ha resultado satisfactorio y lleva unos meses hablando (nos sorprendió que tenía muy estructurado el lenguaje, y lo que le faltaba era hacer lo que no podía: verbalizarlo) El problema es que no tienen pensado decanularla porque lo intentaron hace unos meses y su tráquea no respondió bien. Ante esta situación nos gustaría saber qué tratamiento logopédico sería el más adecuado para nuestra hija. Ella puede hablar pero, al escaparse la mayor parte del aire por la cánula, su tono es bajo y utiliza frases muy cortas porque se cansa mucho y le supone un gran esfuerzo. Muchas gracias por su atención y esperamos su respuesta. Un saludo

 

Estimada compañero;

En primer lugar le damos las gracias por contactar con nosotros para consultarnos su caso. Ciertamente se trata de un caso complejo, donde el tratamiento del problema de base, la hernia diafragmática congénita, ha resultado en nuevas dificultades que se han tenido que ir resolviendo sobre la marcha. Esperamos poderle dar alguna información extra que les pueda ayudar. 

Como usted plantea, llegados al punto actual, su hija es capaz de fonar (de hablar). Puesto que no le han retirado todavía la cánula, es de suponer que es capaz de hablar con un tapón o válvula de habla colocado/a en el extremo externo de la cánula, o en su defecto, tapando dicho extremo con un dedo cada vez que va a habla, al mismo tiempo que se trata de una cánula fenestrada que deja pasar el aire espirado hacia la laringe. Y claro, su voz es hipofónica (flojita, de baja intensidad) porque según indica se le escapa el aire por los laterales de la cánula. He supuesto, también, que la parálisis cordal es bilateral (parálisis de las dos cuerdas vocales que tenemos), porque si hubiera sido unilateral (de una sola cuerda vocal) quizá no hubiera sido necesario realizar las cordectomías que comenta. Entonces, si dichas suposiciones con correctas, cabe considerar una variable importante que quizá no hayamos tenido en cuenta entre los motivos que puedan estar haciendo que la voz sea hipofónica (flojita, de baja intensidad).

Además del escape de aire por los laterales de la cánula, seguramente pueden estar influyendo las cordectomías realizadas así como la parálisis descrita. Las cuerdas vocales cordectomizadas (a las que se le ha quitado su borde libre, e incluso una parte más o menos grande de su zona muscular), y que además no pueden aproximarse por su parálisis, no van a vibrar de la misma manera que lo harían unas cuerdas íntegras y con adecuada movilidad. En unas cuerdas integras, cuando vamos a fonar, éstas se aproximan entre si llegando a contactarse en la línea media y cuando el aire espirado las atraviesa su borde libre (su mucosa) flamea (vibra) dando lugar al sonido que conocemos como la voz humana. Lógicamente en este caso, no se aproximarán del todo bien, y tampoco vibrarán de la misma manera que lo harían si mantuvieran sus estructuras íntegras, por lo que la voz sonará soplada y aérea (flojita y de baja intensidad).

Por todo ello, el primer paso sería caracterizar adecuadamente cuánto está influyendo una cosa y cuánto la otra en esa voz flojita y de baja intensidad. Desde aquí, y sin ver a su hija, es difícil de determinar, pero quizá el factor cordal sea más importante que el factor de la cánula. Una prueba sencilla que puede acometer para comprobar este extremo es el de obturar o cerrar lo mejor posible la cánula con presión hacia dentro, o incluso sin la cánula (cuando la retire para su limpieza) cerrar el estoma (agujerito del cuello) con el dedo pulgar de la manera más estanca posible y pedirle a su hija que dé un grito todo lo fuerte que pueda. Más tarde, con la cánula normal (sin presión) pedirle de nuevo que pegue un grito todo lo fuerte que pueda. Si no hay mucha diferencia en la intensidad a la que salga la voz es porque la influencia de la cánula en dicha intensidad es más bien poca, y seguramente sea el factor cordal el que más esté influyendo.

Por otra parte, en su comentario también indica que en el acto quirúrgico de reparación de la hernia diafragmática se le ocasionó una fístula traqueosofágica motivo por el cual tuvieron que ponerle una traqueostomía. No entiendo muy bien el motivo porque las fístulas suelen dar más problemas de alimentación que problemas respiratorios, a no ser que la cánula de traqueostomía que se le colocara fuera con balón de neumotaponamiento para impedir la aspiración de comida a la vía aérea. Quizá nos pueda aclarar dicho extremo. No obstante, supongo que dicha fístula ya estará reparada. Y supongo también que la alimentación será normal, por vía oral, y sin complicaciones.

De igual modo indica, además, que intentaron decanularla hace unos meses y su tráquea no respondió bien. Tampoco acabo de entender a qué se refiere exactamente. Si se refiere a que no ventilaba bien, se tratará de un problema pulmonar, o de un déficit de apertura cordal donde se deba de dar más espacio glótico a la entrada de aire con nuevas cordectomías. Si se trata de un problema traqueal, quizá sea debido a una estenosis traqueal secundaria a la traqueostomía de larga duración o una malacia traqueal (traquea blanda) que se colapsa. En todo caso, tendríamos que ver los estudios que le han realizado porque seguro que han manejado todas las hipótesis que le indico.  

Por último, y a modo de resumen, indicarle que desde la logopedia se puede trabajar en varias direcciones: 1) respecto a la variable cordal, que seguro está influyendo en mayor o menor medida en la intensidad y calidad de la voz, y 2) respecto a la variable respiratoria, en el caso de problemas ventilatorios de origen pulmonar estén impidiendo la decanulación. Más difícil es tratar la tráquea, puesto que se trata de una estructura cilíndrica formada por anillos cartilaginosos entre los cuales hay tejido fibroso y músculo liso (de contracción involuntaria) y que no responde a rehabilitación propiamente dicha. En la variable tráquea, la revisión por Cirugía Torácica estaría muy indicada. 

Reciba cordiales saludos, esperando poderle haber ayudado.

 

Jorge Puchades Chulià
Jorge Puchades Chulià

Per al Col.legi Oficial de Logopedes de la Comunitat Valenciana:

Jorge Puchades Chulià. Logopeda, nº col. 46246

Hospital Universitari de la Ribera

Vocal de Sanitat del COLCV

 

Pueden encontrar más información sobre este tema en los siguientes libros y/o artículos:

* Vidal, C., Puchades, J. (2012). Logopedia y nuevos ámbitos de actuación en disfagia orofaríngea en la Comunidad Valenciana. Bol AELFA, 12(2): 45-53.

*Hess, D.R. (2005). Facilitating speech in the patient with a tracheostomy. Respiratory Care, 50(4): 519-25.

* Baumgartner CA, Bewver E, Bruner D. (2008). Management of communication and swallowing in intensive care: the role of the speech pathologist. AACN Adv Crit Care, 19(4): 433-43.

Traqueostomía
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Un pensamiento sobre “PACIENTE CON TRAQUEOSTOMÍA TRAS EL TRATAMIENTO DE UNA HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA”

  1. Buenas noches . A consecuencia de una cordectomía, hace 20 años , por un cáncer en una cuerda , se me quedó una voz muy débil y soplada. Al cabo de unos años me puse en contacto con un excelente doctor que me practicó una tiroplaxia , que mejoró bastante la voz pero no se llegó a conseguir que la cuerda cerrara por completo y quedó una pequeña zona por la que pierdo fuerza y aire .
    Al haberme radiado después de la operación de hace veinte años , me dijo el cirujano que no admitía remedios como prótesis de goma en el hueco , ya que no se podía sujetar .
    Al final me dijo que no se podía hacer más pues la zona estaba muy fibrosis y con muchas cicatrices , por lo tanto mejor dejarlo como estaba y conformarme con la voz que tengo .
    Hay alguna técnica para rellenar ese hueco y que mejoraría el tiempo de fonación y fuerza en la voz ?
    Muy agradecido por du respuesta .
    Muchos saludos

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