NIÑOS JUGANDO

PACIENT AMB TRAQUEOSTOMIA DESPRÉS DEL TRACTAMENT D’UNA HÈRNIA DIAFRAGMÀTICA CONGÈNITA

Hola, els escric per a preguntar-lis uns dubtes sobre la meua filla de 4 anys. Va nàixer amb una Hèrnia Diafragmàtica Congènita, i a causa d'un tractament intraúter per a millorar la seua capacitat pulmonar, se li va ocasionar una fístula traqueosofágica, per això li van haver de fer una traqueotomia; com va estar molt de temps intubada li va ocasionar paràlisi de cordes. Li han anat fent cordotomies per a deixar espai entre les cordes, que passe l'aire i per tant puga respirar sense cànula de traqueostomia i parlar. Tot ha resultat satisfactori i porta uns mesos parlant (ens va sorprendre que tenia molt estructurat el llenguatge, i el que li faltava era fer el que no podia: verbalitzar-ho). El problema és que no tenen pensat decanularla perquè ho van intentar fa uns mesos i la seua tràquea no va respondre bé. Davant d'esta situació ens agradaria saber quin tractament logopèdic seria el més adequat per a la nostra filla. Ella pot parlar però, a l'escapar-se la major part de l'aire per la cànula, el seu to és baix i utilitza frases molt curtes perquè es cansa molt i li suposa un gran esforç. Moltes gràcies per la seua atenció i esperem la seua resposta. Una salutació

Estimat company;

En primer lloc li donem les gràcies per contactar amb nosaltres per a consultar-nos el seu cas. Certament es tracta d'un cas complex, on el tractament del problema de base, l'hèrnia diafragmàtica congènita, ha resultat en noves dificultats que s'han hagut d'anar resolent sobre la marxa.

Esperem poder-li donar alguna informació extra que els puga ajudar.

Com vosté planteja, arribats al punt actual, la seua filla és capaç de fonar (de parlar). Ja que no li han retirat encara la cànula, es pot suposar que és capaç de parlar amb un tap o vàlvula de parla col·locat en l'extrem extern de la cànula, o si no n'hi ha, tapant eixe extrem amb un dit cada vegada que va a parlar, alhora que es tracta d'una cànula fenestrada que deixa passar l'aire expirat cap a la laringe. I clar, la seua veu és hipofónica (fluixeta, de baixa intensitat) perquè segons indica se li escapa l'aire pels laterals de la cànula. He suposat, també, que la paràlisi cordal és bilateral (paràlisi de les dos cordes vocals que tenim), perquè si haguera sigut unilateral (d'una sola corda vocal) potser no haguera sigut necessari realitzar les cordectomies que comenta. Llavors, si dites suposicions són correctes, cal considerar una variable important que potser no hem tingut en compte entre els motius que puguen estar fent que la veu siga hipofónica (fluixeta, de baixa intensitat).

A més de la fuga d'aire pels laterals de la cànula, segurament poden estar influint les cordectomies realitzades així com la paràlisi descrita. Les cordes vocals cordectomitzades (a les que se li ha llevat el seu bord lliure, i inclús una part més o menys gran de la seua zona muscular), i que a més no poden aproximar-se per la seua paràlisi, no vibraran de la mateixa manera que ho farien unes cordes íntegres i amb adequada mobilitat. En unes cordes íntegres, quan anem a fonar, estes s'aproximen entre si arribant a contactar-se en la línia mitjana i quan l'aire expirat les travessa el seu bord lliure (la seua mucosa) flameja (vibra) donant lloc al so que coneixem com la veu humana. Lògicament en este cas, no s'aproximaran del tot bé, i tampoc vibraran de la mateixa manera que ho farien si mantingueren les seues estructures íntegres, per la qual cosa la veu sonarà bufada i aèria (fluixeta i de baixa intensitat).

Per tot això, el primer pas seria caracteritzar adequadament quant està influint una cosa i quant l'altra en eixa veu fluixeta i de baixa intensitat. Des d'ací, i sense veure la seua filla, és difícil de determinar, però potser el factor cordal siga més important que el factor de la cànula. Una prova senzilla que pot escometre per a comprovar este extrem és el d'obturar o tancar el millor possible la cànula amb pressió cap a dins, o inclús sense la cànula (quan la retire per a la seua neteja) tancar l'estoma (foratet del coll) amb el dit polze de la manera més estanca possible i demanar-li a la seua filla que faça un crit tot com puga de fort. Després, amb la cànula normal (sense pressió) demanar-li novament que pegue altre crit ben fort. Si no hi ha molta diferència en la intensitat a què isca la veu és perquè la influència de la cànula en la dita intensitat és més bé poca, i segurament siga el factor cordal el que més estiga influint.

D'altra banda, en el seu comentari també indica que en l'acte quirúrgic de reparació de l'hèrnia diafragmàtica se li va ocasionar una fístula traqueosofágica motiu pel qual van haver de posar-li una traqueostomia. No entenc molt bé el motiu perque les fístules solen donar més problemes d'alimentació que problemes respiratoris, llevat que la cànula de traqueostomia que se li col·locara fora amb baló de neumotaponament per a impedir l'aspiració de menjar a la via aèria. Potser ens puga aclarir este extrem. No obstant això, supose que la fístula ja estarà reparada. I supose també que l'alimentació serà normal, per via oral, i sense complicacions.

De la mateixa manera indica, a més, que van intentar decanularla fa uns mesos i la seua tràquea no va respondre bé. Tampoc acabe d'entendre a què es referix exactament. Si es referix que no ventilava bé, es tractarà d'un problema pulmonar, o d'un dèficit d'obertura cordal on es dega de donar més espai glòtic a l'entrada d'aire amb noves cordectomies. Si es tracta d'un problema traqueal, potser serà degut a una estenosi traqueal secundària a la traqueostomia de llarga duració o una malàcia traqueal (tràquea blaneta) que es col·lapsa. En tot cas, hauríem de veure els estudis que li han realitzat perquè segur que han manejat totes les hipòtesis que li indique.  

Finalment, i a manera de resum, indicar-li que des de la logopèdia es pot treballar en diverses direccions: 1) respecte a la variable cordal, que segur està influint en major o menor mesura en la intensitat i qualitat de la veu, i 2) respecte a la variable respiratòria, en el cas de problemes ventilatoris d'origen pulmonar estiguen impedint la decanulació. Més difícil és tractar la tràquea, ja que es tracta d'una estructura cilíndrica formada per anells cartilaginosos entre els quals hi ha teixit fibrós i múscul llis (de contracció involuntària) i que no respon a rehabilitació pròpiament dita. En la variable tràquea, la revisió per Cirurgia Toràcica estaria molt indicada.  

Reba cordials salutacions, esperant poder-li haver ajudat.

 

Jorge Puchades Chulià
Jorge Puchades Chulià

Per al Col.legi Oficial de Logopedes de la Comunitat Valenciana:

Jorge Puchades Chulià. Logopeda, nº col. 46246

Hospital Universitari de la Ribera

Vocal de Sanitat del COLCV

 

Poden trobar més informació sobre este tema en els següents llibres y/o articles:

* Vidal, C., Puchades, J. (2012). Logopedia y nuevos ámbitos de actuación en disfagia orofaríngea en la Comunidad Valenciana. Bol AELFA, 12(2): 45-53.

*Hess, D.R. (2005). Facilitating speech in the patient with a tracheostomy. Respiratory Care, 50(4): 519-25.

* Baumgartner CA, Bewver E, Bruner D. (2008). Management of communication and swallowing in intensive care: the role of the speech pathologist. AACN Adv Crit Care, 19(4): 433-43.

MODELO TRAQUEOSTOMIA
Accesoris Traqueostomia
Traqueostomia
Traqueostomia

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos necesarios están marcados *

Puedes usar las siguientes etiquetas y atributos HTML: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>