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PACIENT AMB TRAQUEOSTOMIA DESPRÉS DEL TRACTAMENT D’UNA HÈRNIA DIAFRAGMÀTICA CONGÈNITA

Hola, els escric per a preguntar-lis uns dubtes sobre la meua filla de 4 anys. Va nàixer amb una Hèrnia Diafragmàtica Congènita, i a causa d'un tractament intraúter per a millorar la seua capacitat pulmonar, se li va ocasionar una fístula traqueosofágica, per això li van haver de fer una traqueotomia; com va estar molt de temps intubada li va ocasionar paràlisi de cordes. Li han anat fent cordotomies per a deixar espai entre les cordes, que passe l'aire i per tant puga respirar sense cànula de traqueostomia i parlar. Tot ha resultat satisfactori i porta uns mesos parlant (ens va sorprendre que tenia molt estructurat el llenguatge, i el que li faltava era fer el que no podia: verbalitzar-ho). El problema és que no tenen pensat decanularla perquè ho van intentar fa uns mesos i la seua tràquea no va respondre bé. Davant d'esta situació ens agradaria saber quin tractament logopèdic seria el més adequat per a la nostra filla. Ella pot parlar però, a l'escapar-se la major part de l'aire per la cànula, el seu to és baix i utilitza frases molt curtes perquè es cansa molt i li suposa un gran esforç. Moltes gràcies per la seua atenció i esperem la seua resposta. Una salutació

Estimat company;

En primer lloc li donem les gràcies per contactar amb nosaltres per a consultar-nos el seu cas. Certament es tracta d'un cas complex, on el tractament del problema de base, l'hèrnia diafragmàtica congènita, ha resultat en noves dificultats que s'han hagut d'anar resolent sobre la marxa.

Esperem poder-li donar alguna informació extra que els puga ajudar.

Com vosté planteja, arribats al punt actual, la seua filla és capaç de fonar (de parlar). Ja que no li han retirat encara la cànula, es pot suposar que és capaç de parlar amb un tap o vàlvula de parla col·locat en l'extrem extern de la cànula, o si no n'hi ha, tapant eixe extrem amb un dit cada vegada que va a parlar, alhora que es tracta d'una cànula fenestrada que deixa passar l'aire expirat cap a la laringe. I clar, la seua veu és hipofónica (fluixeta, de baixa intensitat) perquè segons indica se li escapa l'aire pels laterals de la cànula. He suposat, també, que la paràlisi cordal és bilateral (paràlisi de les dos cordes vocals que tenim), perquè si haguera sigut unilateral (d'una sola corda vocal) potser no haguera sigut necessari realitzar les cordectomies que comenta. Llavors, si dites suposicions són correctes, cal considerar una variable important que potser no hem tingut en compte entre els motius que puguen estar fent que la veu siga hipofónica (fluixeta, de baixa intensitat).

A més de la fuga d'aire pels laterals de la cànula, segurament poden estar influint les cordectomies realitzades així com la paràlisi descrita. Les cordes vocals cordectomitzades (a les que se li ha llevat el seu bord lliure, i inclús una part més o menys gran de la seua zona muscular), i que a més no poden aproximar-se per la seua paràlisi, no vibraran de la mateixa manera que ho farien unes cordes íntegres i amb adequada mobilitat. En unes cordes íntegres, quan anem a fonar, estes s'aproximen entre si arribant a contactar-se en la línia mitjana i quan l'aire expirat les travessa el seu bord lliure (la seua mucosa) flameja (vibra) donant lloc al so que coneixem com la veu humana. Lògicament en este cas, no s'aproximaran del tot bé, i tampoc vibraran de la mateixa manera que ho farien si mantingueren les seues estructures íntegres, per la qual cosa la veu sonarà bufada i aèria (fluixeta i de baixa intensitat).

Per tot això, el primer pas seria caracteritzar adequadament quant està influint una cosa i quant l'altra en eixa veu fluixeta i de baixa intensitat. Des d'ací, i sense veure la seua filla, és difícil de determinar, però potser el factor cordal siga més important que el factor de la cànula. Una prova senzilla que pot escometre per a comprovar este extrem és el d'obturar o tancar el millor possible la cànula amb pressió cap a dins, o inclús sense la cànula (quan la retire per a la seua neteja) tancar l'estoma (foratet del coll) amb el dit polze de la manera més estanca possible i demanar-li a la seua filla que faça un crit tot com puga de fort. Després, amb la cànula normal (sense pressió) demanar-li novament que pegue altre crit ben fort. Si no hi ha molta diferència en la intensitat a què isca la veu és perquè la influència de la cànula en la dita intensitat és més bé poca, i segurament siga el factor cordal el que més estiga influint.

D'altra banda, en el seu comentari també indica que en l'acte quirúrgic de reparació de l'hèrnia diafragmàtica se li va ocasionar una fístula traqueosofágica motiu pel qual van haver de posar-li una traqueostomia. No entenc molt bé el motiu perque les fístules solen donar més problemes d'alimentació que problemes respiratoris, llevat que la cànula de traqueostomia que se li col·locara fora amb baló de neumotaponament per a impedir l'aspiració de menjar a la via aèria. Potser ens puga aclarir este extrem. No obstant això, supose que la fístula ja estarà reparada. I supose també que l'alimentació serà normal, per via oral, i sense complicacions.

De la mateixa manera indica, a més, que van intentar decanularla fa uns mesos i la seua tràquea no va respondre bé. Tampoc acabe d'entendre a què es referix exactament. Si es referix que no ventilava bé, es tractarà d'un problema pulmonar, o d'un dèficit d'obertura cordal on es dega de donar més espai glòtic a l'entrada d'aire amb noves cordectomies. Si es tracta d'un problema traqueal, potser serà degut a una estenosi traqueal secundària a la traqueostomia de llarga duració o una malàcia traqueal (tràquea blaneta) que es col·lapsa. En tot cas, hauríem de veure els estudis que li han realitzat perquè segur que han manejat totes les hipòtesis que li indique.  

Finalment, i a manera de resum, indicar-li que des de la logopèdia es pot treballar en diverses direccions: 1) respecte a la variable cordal, que segur està influint en major o menor mesura en la intensitat i qualitat de la veu, i 2) respecte a la variable respiratòria, en el cas de problemes ventilatoris d'origen pulmonar estiguen impedint la decanulació. Més difícil és tractar la tràquea, ja que es tracta d'una estructura cilíndrica formada per anells cartilaginosos entre els quals hi ha teixit fibrós i múscul llis (de contracció involuntària) i que no respon a rehabilitació pròpiament dita. En la variable tràquea, la revisió per Cirurgia Toràcica estaria molt indicada.  

Reba cordials salutacions, esperant poder-li haver ajudat.

 

Jorge Puchades Chulià
Jorge Puchades Chulià

Per al Col.legi Oficial de Logopedes de la Comunitat Valenciana:

Jorge Puchades Chulià. Logopeda, nº col. 46246

Hospital Universitari de la Ribera

Vocal de Sanitat del COLCV

 

Poden trobar més informació sobre este tema en els següents llibres y/o articles:

* Vidal, C., Puchades, J. (2012). Logopedia y nuevos ámbitos de actuación en disfagia orofaríngea en la Comunidad Valenciana. Bol AELFA, 12(2): 45-53.

*Hess, D.R. (2005). Facilitating speech in the patient with a tracheostomy. Respiratory Care, 50(4): 519-25.

* Baumgartner CA, Bewver E, Bruner D. (2008). Management of communication and swallowing in intensive care: the role of the speech pathologist. AACN Adv Crit Care, 19(4): 433-43.

MODELO TRAQUEOSTOMIA
Accesoris Traqueostomia
Traqueostomia
Traqueostomia

PACIENTE CON TRAQUEOSTOMÍA TRAS EL TRATAMIENTO DE UNA HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA

Hola, les escribo para preguntarles unas dudas sobre mi hija de 4 años. Nació con una Hernia Diafragmática Congénita, y por un tratamiento intraútero para mejorar su capacidad pulmonar, se le ocasionó una fístula traqueosofágica, por ello le tuvieron que hacer una traqueotomía; como estuvo mucho tiempo intubada le ocasionó parálisis de cuerdas. Le han ido haciendo cordotomías para dejar espacio entre las cuerdas, que pase el aire y por lo tanto pueda respirar sin traqueo y hablar. Todo ha resultado satisfactorio y lleva unos meses hablando (nos sorprendió que tenía muy estructurado el lenguaje, y lo que le faltaba era hacer lo que no podía: verbalizarlo) El problema es que no tienen pensado decanularla porque lo intentaron hace unos meses y su tráquea no respondió bien. Ante esta situación nos gustaría saber qué tratamiento logopédico sería el más adecuado para nuestra hija. Ella puede hablar pero, al escaparse la mayor parte del aire por la cánula, su tono es bajo y utiliza frases muy cortas porque se cansa mucho y le supone un gran esfuerzo. Muchas gracias por su atención y esperamos su respuesta. Un saludo

 

Estimada compañero;

En primer lugar le damos las gracias por contactar con nosotros para consultarnos su caso. Ciertamente se trata de un caso complejo, donde el tratamiento del problema de base, la hernia diafragmática congénita, ha resultado en nuevas dificultades que se han tenido que ir resolviendo sobre la marcha. Esperamos poderle dar alguna información extra que les pueda ayudar. 

Como usted plantea, llegados al punto actual, su hija es capaz de fonar (de hablar). Puesto que no le han retirado todavía la cánula, es de suponer que es capaz de hablar con un tapón o válvula de habla colocado/a en el extremo externo de la cánula, o en su defecto, tapando dicho extremo con un dedo cada vez que va a habla, al mismo tiempo que se trata de una cánula fenestrada que deja pasar el aire espirado hacia la laringe. Y claro, su voz es hipofónica (flojita, de baja intensidad) porque según indica se le escapa el aire por los laterales de la cánula. He supuesto, también, que la parálisis cordal es bilateral (parálisis de las dos cuerdas vocales que tenemos), porque si hubiera sido unilateral (de una sola cuerda vocal) quizá no hubiera sido necesario realizar las cordectomías que comenta. Entonces, si dichas suposiciones con correctas, cabe considerar una variable importante que quizá no hayamos tenido en cuenta entre los motivos que puedan estar haciendo que la voz sea hipofónica (flojita, de baja intensidad).

Además del escape de aire por los laterales de la cánula, seguramente pueden estar influyendo las cordectomías realizadas así como la parálisis descrita. Las cuerdas vocales cordectomizadas (a las que se le ha quitado su borde libre, e incluso una parte más o menos grande de su zona muscular), y que además no pueden aproximarse por su parálisis, no van a vibrar de la misma manera que lo harían unas cuerdas íntegras y con adecuada movilidad. En unas cuerdas integras, cuando vamos a fonar, éstas se aproximan entre si llegando a contactarse en la línea media y cuando el aire espirado las atraviesa su borde libre (su mucosa) flamea (vibra) dando lugar al sonido que conocemos como la voz humana. Lógicamente en este caso, no se aproximarán del todo bien, y tampoco vibrarán de la misma manera que lo harían si mantuvieran sus estructuras íntegras, por lo que la voz sonará soplada y aérea (flojita y de baja intensidad).

Por todo ello, el primer paso sería caracterizar adecuadamente cuánto está influyendo una cosa y cuánto la otra en esa voz flojita y de baja intensidad. Desde aquí, y sin ver a su hija, es difícil de determinar, pero quizá el factor cordal sea más importante que el factor de la cánula. Una prueba sencilla que puede acometer para comprobar este extremo es el de obturar o cerrar lo mejor posible la cánula con presión hacia dentro, o incluso sin la cánula (cuando la retire para su limpieza) cerrar el estoma (agujerito del cuello) con el dedo pulgar de la manera más estanca posible y pedirle a su hija que dé un grito todo lo fuerte que pueda. Más tarde, con la cánula normal (sin presión) pedirle de nuevo que pegue un grito todo lo fuerte que pueda. Si no hay mucha diferencia en la intensidad a la que salga la voz es porque la influencia de la cánula en dicha intensidad es más bien poca, y seguramente sea el factor cordal el que más esté influyendo.

Por otra parte, en su comentario también indica que en el acto quirúrgico de reparación de la hernia diafragmática se le ocasionó una fístula traqueosofágica motivo por el cual tuvieron que ponerle una traqueostomía. No entiendo muy bien el motivo porque las fístulas suelen dar más problemas de alimentación que problemas respiratorios, a no ser que la cánula de traqueostomía que se le colocara fuera con balón de neumotaponamiento para impedir la aspiración de comida a la vía aérea. Quizá nos pueda aclarar dicho extremo. No obstante, supongo que dicha fístula ya estará reparada. Y supongo también que la alimentación será normal, por vía oral, y sin complicaciones.

De igual modo indica, además, que intentaron decanularla hace unos meses y su tráquea no respondió bien. Tampoco acabo de entender a qué se refiere exactamente. Si se refiere a que no ventilaba bien, se tratará de un problema pulmonar, o de un déficit de apertura cordal donde se deba de dar más espacio glótico a la entrada de aire con nuevas cordectomías. Si se trata de un problema traqueal, quizá sea debido a una estenosis traqueal secundaria a la traqueostomía de larga duración o una malacia traqueal (traquea blanda) que se colapsa. En todo caso, tendríamos que ver los estudios que le han realizado porque seguro que han manejado todas las hipótesis que le indico.  

Por último, y a modo de resumen, indicarle que desde la logopedia se puede trabajar en varias direcciones: 1) respecto a la variable cordal, que seguro está influyendo en mayor o menor medida en la intensidad y calidad de la voz, y 2) respecto a la variable respiratoria, en el caso de problemas ventilatorios de origen pulmonar estén impidiendo la decanulación. Más difícil es tratar la tráquea, puesto que se trata de una estructura cilíndrica formada por anillos cartilaginosos entre los cuales hay tejido fibroso y músculo liso (de contracción involuntaria) y que no responde a rehabilitación propiamente dicha. En la variable tráquea, la revisión por Cirugía Torácica estaría muy indicada. 

Reciba cordiales saludos, esperando poderle haber ayudado.

 

Jorge Puchades Chulià
Jorge Puchades Chulià

Per al Col.legi Oficial de Logopedes de la Comunitat Valenciana:

Jorge Puchades Chulià. Logopeda, nº col. 46246

Hospital Universitari de la Ribera

Vocal de Sanitat del COLCV

 

Pueden encontrar más información sobre este tema en los siguientes libros y/o artículos:

* Vidal, C., Puchades, J. (2012). Logopedia y nuevos ámbitos de actuación en disfagia orofaríngea en la Comunidad Valenciana. Bol AELFA, 12(2): 45-53.

*Hess, D.R. (2005). Facilitating speech in the patient with a tracheostomy. Respiratory Care, 50(4): 519-25.

* Baumgartner CA, Bewver E, Bruner D. (2008). Management of communication and swallowing in intensive care: the role of the speech pathologist. AACN Adv Crit Care, 19(4): 433-43.

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