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ESTIMULEM EL VEL DE PALADAR PERÒ NO FUNCIONA

El meu fill va nàixer amb paladar partit i llavi leporí. Li van operar dos vegades. Vam tindre molta sort i, a més, l'equip de cirurgians es va portar fenomenal. La reconstrucció ha sigut completa. Estem molt agraïts. Portem un any i mig amb la rehabilitació. Al principi ens van dir que la parla milloraria molt en poc de temps. Com l'hospital no té logopedes ens manen a un centre extern. Allí ens van ensenyar a estimular el vel fent massatges per a produir l'arcada. El vel es mou i tanca bé però la nasalitat al parlar és molt evident. La veu és molt ennassada, la pronunciació molt roïna i sorprén la gent. Hem de continuar estimulant el vel? No hi ha altres sistemes per a aconseguir que millore la parla i la veu?

Pels seus comentaris entenc que la reconstrucció del vel ha sigut completa, que està innervat i és perfectament funcional per a produir el tancament total de la cavitat oral cap a la rinofaringe.

La funció del vel paladar en la fonació i la parla és produir el tancament de la cavitat oral impedint el pas de l'aire i de la majoria de les vibracions de la veu cap a la faringe nasal. Esta acció es coneix amb el nom d'esfínter velo-palato-faringi i es produïx per l'elevació dels músculs del vel del paladar que arriben a tocar la paret faríngia. Així es produïxen la majoria dels sons de la parla -que no són nasals. La parla i la veu adquirixen un aspecte característic d'escassa nasalitat. Quan el vel no aconseguix tancar la cavitat oral, l'aire i el so escapa cap al nas, produint eixa nasalitat excessiva que la gent anomena gangositat. A més, la persona no pot pronunciar amb precisió consonants oclusives o fricatives, ja que per a fer-ho l'aire contingut en la boca ha d'aconseguir una pressió superior a l'atmosfèrica durant uns pocs milisegons, la qual cosa no s'aconseguix perquè escapa lliurement al no formar-se l'esfínter.

Després d'una cirurgia reconstructiva els logopedes comproven que el vel és funcional per a tres activitats: bufar enèrgicament per la boca, quan es produïx el reflex nauseós i a l'emetre vocals sostingudes a volum moderadament intens. Si el vel s'eleva i tanca la cavitat oral sabem que està innervat i és funcional. En algunes ocasions un vel funcional pot no integrar-se en la mobilitat articulatòria, de manera que no exercix la seua funció al parlar naturalment i sí l'exercix en les altres funcions que tenen a veure amb la respiració i la digestió. És una situació que coneixem amb el nom d'apraxia de vel ja que l'òrgan no s'integra en els moviments automatitzats i coordinats que el cervell regula quan volem emetre sons del llenguatge.

Els enfocaments de rehabilitació del vel del paladar basats en l'estimulació amb el dit o amb pinzell suau per a produir moviment per mitjà del reflex nauseós no tenen una base científica encara que sí que una llarga tradició clínica. Des de fa molt de temps es van posar en dubte (1) i molts especialistes els desaconsellen. Probablement únicament tinguen una indicació clara en moments inicials després de la cirurgia reconstructiva, per indicació del cirurgià i únicament fins a recuperar la mobilitat en eixe reflex. Això hauria de ser prou perquè el cervell tinga el senyal aferent de la presència de l'òrgan i de la seua mobilitat. Si el cervell no ho integra en els moviments automatitzats de la parla -les anomenades pràxies articulatòries- probablement se dega al fet que està fallant el mecanisme normal de control de la mobilitat del vel per a la fonació i la parla, que és l'audició.

No controlem voluntàriament el moviment del vel, però ho movem adequadament per a imitar veus nasals o per a pronunciar sons orals, per exemple una vocal, enfront d'un nasal com una eme. Els bebés oients realitzen açò des de les seues primeres emissions i mai criden mamà (sons nasals) al seu papà (sons orals).

La millor alternativa per al tractament d'estos casos d'apraxia de vel, com deduïsc que és el cas del seu fill, és usar tècniques de modificació de la retroalimentació auditiva, les crides tècniques de feedback auditiu. Poden ser de molt baix cost (un simple tub de goma) o equips sofisticats connectats a un ordinador. La logopeda tractarà que el seu fill emeta veu no nasal per mitjà d'alguna maniobra física -com fer-li cridar alhora que la pressió d'aire en la boca és superior a l'atmósférica- o perceptiva -imitar una veu estranya, normalment aguda i de molta intensitat i, per descomptat, no nasal. En eixe moment li proporcionarà una retroalimentació auditiva de la seua pròpia veu, tractant de modificar el circuit cerebral propioceptiu que unix la seua veu habitual amb la motricitat automatitzada. S'intenta modificar d'eixa forma el que en neurologia es coneix com la relació entre gnosia -com sona la meua veu- i praxia -els moviments automatitzats que la produïxen.

Els tractaments basats en modificació del feedback tenen efectes quan el problema en pacients amb reconstrucció de l'estructura i innervació, però que no pot accedir al control voluntari de la funció, (2 i 3). En este cas el pacient sent normal però no és capaç de mobilitzar el vel. Al proporcionar una retroalimentació auditiva monitoritzada, el cervell accedix novament a una oportunitat de modificar el moviment d'òrgan per a recodificar el seu moviment, en este cas per a la fonació (4). Han demostrat una menor eficàcia en pacients amb paladar fes no reconstruït (5).

 

Per al Col·legi Oficial de Logopedes de la Comunitat Valenciana:

Dr. José Francisco Cervera Mérida, logopeda, Col·legiat nº 46121

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Referències en el text:

(1) Prater, R. J., & Swift, R. W. (1986). Manual de terapéutica de la voz. Barcelona: Masson 

(2) Nguyen, L., Allegro, J., Low, A., Papsin, B., & Campisi, P. (2008). Effect of cochlear implantation on nasality in children. ENT: Ear, Nose & Throat Journal, 87(3), 138-143 5p.

(3) Pamplona, M.; Ysunza, A.; Silva, A. y Jiménez, G. (2000). Videonasofaringoscopía para retroalimentación del habla en pacientes con paladar hendido. An. otorrinolaringol. mex;45(2):46-50.

(4) Rong, P., Kuehn, D., Smith, A., & Matthies, M. (2012). The Effect of Articulatory Adjustment on Reducing Hypernasality. Journal Of Speech, Language & Hearing Research, 55(5), 1438-1448 11p. doi:1092-4388(2012/11-0142)

(5) Neumann, S., & Romonath, R. (2012). Effectiveness of nasopharyngoscopic biofeedback in clients with cleft palate speech-a systematic review. Logopedics Phoniatrics Vocology, 37(3), 95-106 12p.

ESTIMULAMOS EL VELO DE PALADAR PERO NO FUNCIONA

Mi hijo nació con paladar partido y labio leporino. Le operaron dos veces. Tuvimos mucha suerte y, además, el equipo de cirujanos se portó fenomenal. La reconstrucción ha sido completa. Estamos muy agradecidos. Llevamos un año y medio con la rehabilitación. Al principio nos dijeron que el habla mejoraría mucho en poco tiempo. Como el hospital no tiene logopedas nos mandan a un centro externo. Allí nos enseñaron a estimular el velo dando masajes para producir la arcada. El velo se mueve y cierra bien pero la nasalidad al hablar es muy evidente. La voz es muy gangosa, la pronunciación muy mala y sorprende a la gente. ¿Tenemos que seguir estimulando el velo? ¿No hay otros sistemas para conseguir que mejore el habla y la voz?

Por sus comentarios entiendo que la reconstrucción del velo ha sido completa, que está inervado y es  perfectamente funcional para producir el cierre total de la cavidad oral hacia la rinofaringe.

La función del velo paladar en la fonación y el habla es producir el cierre de la cavidad oral, impidiendo el paso del aire y de la mayoría de las vibraciones de la voz hacia la faringe nasal. Esta acción se conoce con el nombre de esfínter velo-palato-faríngeo y se produce por la elevación de los músculos del velo del paladar que llegan a tocar la pared faríngea. Así se producen la mayoría de los sonidos del habla –que no son nasales. El habla y la voz adquieren un aspecto característico de escasa nasalidad. Cuando el velo no consigue cerrar la cavidad oral, el aire y el sonido escapa hacia la nariz, produciendo esa nasalidad excesiva que la gente llama gangosidad. Además, la persona no puede pronunciar con precisión consonantes oclusivas o fricativas,  ya que para hacerlo el aire contenido en la boca debe alcanzar una presión superior a la atmosférica durante unos pocos milisegundos, lo que no se consigue porque escapa libremente al no formarse el esfínter.

Tras una cirugía reconstructiva los logopedas comprueban que el velo es funcional para tres actividades: soplar enérgicamente por la boca, cuando se produce el reflejo nauseoso y al emitir vocales sostenidas a volumen moderadamente intenso. Si el velo se eleva y cierra la cavidad oral sabemos que está inervado y es funcional. En algunas ocasiones un velo funcional puede no integrarse en la movilidad articulatoria, de forma que no ejerce su función al hablar naturalmente y sí la ejerce en las otras funciones que tienen que ver con la respiración y la digestión. Es una situación que conocemos con el nombre de apraxia de velo ya que el órgano no se integra en los movimientos automatizados y coordinados que el cerebro regula cuando queremos emitir sonidos del lenguaje.

Los enfoques de rehabilitación del velo del paladar basados en la estimulación con el dedo o con pincel suave para producir movimiento mediante el reflejo nauseoso no tienen una base científica aunque sí una larga tradición clínica. Desde hace mucho tiempo se pusieron en duda (1) y muchos especialista los desaconsejan. Probablemente únicamente tengan una indicación clara en momentos iniciales tras la cirugía reconstructiva, por indicación del cirujano y únicamente hasta recuperar la movilidad en ese reflejo.  Eso debería ser suficiente para que el cerebro tenga la señal aferente de la presencia del órgano y de su movilidad. Si el cerebro no lo integra en los movimientos automatizados del habla –las llamadas praxias articulatorias- probablemente se deba a que está fallando el mecanismo normal de control de la movilidad del velo para la fonación y el habla, que es la audición.

No controlamos voluntariamente el movimiento del velo, pero lo movemos adecuadamente para imitar voces nasales o para pronunciar sonidos orales, por ejemplo una vocal, frente a uno nasal como una eme. Los bebés oyentes realizan esto desde sus primeras emisiones y nunca llaman mamá (sonidos nasales) a su papá (sonidos orales). 

La mejor alternativa para el tratamiento de estos casos de apraxia de velo, como deduzco que es el caso de su hijo,  es usar técnicas de modificación de la retroalimentación auditiva, las llamadas técnicas de feed-back auditivo. Pueden ser de muy bajo coste (un simple tubo de goma) o equipos sofisticados conectados a un ordenador. La logopeda tratará que su hijo emita voz no nasal mediante alguna maniobra física -como hacerle gritar al tiempo que la presión de aire en la boca es superior a la atmósférica- o perceptiva –imitar una voz extraña, normalmente aguda y de mucha intensidad y, por supuesto, no nasal. En ese momento le proporcionará  una retroalimentación auditiva de su propia voz, tratando de modificar el circuito cerebral propioceptivo que une su voz habitual con la motricidad automatizada. Se intenta modificar de esa forma lo que en neurología se conoce como la relación entre gnosia –como suena mi voz-  y praxia –los movimientos automatizados que la producen.

Los tratamientos basados en modificación del feedback tienen efectos cuando el problema se presenta en  pacientes con reconstrucción de la estructura e inervación, pero que no puede acceder al control voluntario de la función,  (2 y 3). En este caso el paciente oye normal pero no es capaz de movilizar el velo. Al proporcionar una retroalimentación auditiva monitorizada, el cerebro accede de nuevo a una oportunidad de modificar el movimiento de órgano para recodificar su movimiento, en este caso para la fonación (4). Han demostrado una menor eficacia en pacientes con paladar hendido no reconstruido (5).

 

Para el Colegio Oficial de Logopedas de la Comunitat Valenciana:

Dr. José Francisco Cervera Mérida, logopeda, Colegiado nº 46121

 

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Referencias en el texto:

(1) Prater, R. J., & Swift, R. W. (1986). Manual de terapéutica de la voz. Barcelona: Masson 

(2) Nguyen, L., Allegro, J., Low, A., Papsin, B., & Campisi, P. (2008). Effect of cochlear implantation on nasality in children. ENT: Ear, Nose & Throat Journal, 87(3), 138-143 5p.

(3) Pamplona, M.; Ysunza, A.; Silva, A. y Jiménez, G. (2000). Videonasofaringoscopía para retroalimentación del habla en pacientes con paladar hendido. An. otorrinolaringol. mex;45(2):46-50.

(4) Rong, P., Kuehn, D., Smith, A., & Matthies, M. (2012). The Effect of Articulatory Adjustment on Reducing Hypernasality. Journal Of Speech, Language & Hearing Research, 55(5), 1438-1448 11p. doi:1092-4388(2012/11-0142)

(5) Neumann, S., & Romonath, R. (2012). Effectiveness of nasopharyngoscopic biofeedback in clients with cleft palate speech-a systematic review. Logopedics Phoniatrics Vocology, 37(3), 95-106 12p.