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¿CÓMO CUANTIFICAR DE FORMA OBJETIVA LA DENSIDAD DE LOS PURÉS EN DISFAGIA?

Trabajo en un Centro de Atención a la Dependencia, cuando trabajamos con personas con disfagia nos encontramos con la dificultad de poder cuantificar la densidad de los purés que salen de cocina. ¿Conocéis algún aparato, unidad de medida... que cuantifique de forma objetiva la densidad de los purés? El centro es de atención 24h. y 365 días por lo que hay mucho personal que pasa por cocina y es muy complicado el unificar el criterio en cuanto a la densidad. Muchas gracias por vuestro tiempo.

Un saludo

Mucho se ha avanzado en la lucha contra la disfagia en los últimos años. Dichos avances no solo han tenido como meta la implementación de programas terapéuticos más eficaces, sino que, también, se ha atendido al adecuado manejo de los alimentos y la adaptación de los mismos para facilitar y asegurar la ingesta de la persona que padece disfagia.

En la lucha contra la disfagia existe la necesidad de que todos hablemos el mismo idioma. Desde el que evalúa la capacidad de deglutir de una persona hasta el que está presente en el momento de ofrecer el alimento a la persona que padece disfagia. Todos y cada uno de los eslabones de esa cadena ejecutora deben manejar unos mismos criterios para que las pautas de actuación sean realmente eficaces.

La International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI), fundada en 2013, ha editado un documento (1) muy interesante a fecha de 4 de Marzo de 2017. Detrás de dicho documento se encuentran 3 largos años de trabajo donde esta organización ha elaborado un marco de manejo de la disfagia basado en 8 niveles (0-7), de líquidos a sólidos, con el fin de estandarizar un lenguaje común entre todos los profesionales.

Los líquidos quedan comprendidos entre los niveles 0-3, partiendo desde el líquido fino hasta consistencias más espesas y alcanzando un puré más consistente en un nivel 4. Los sólidos quedan comprendidos entre los niveles 5-7, partiendo de un nivel de alimentación basado en alimento triturado o picado y jugoso hasta una dieta normal.

Como se puede deducir, se trata de una herramienta que facilita la instauración de diferentes tipos de niveles de dieta dependiendo de la mecánica deglutoria de la persona. No obstante, en este punto me gustaría añadir que el análisis de la mecánica deglutoria de la persona por parte de un profesional de la deglución como es el logopeda permitirá individualizar cada nivel de dieta, permitiendo o restringiendo alimentos de manera específica según las características mecánicas, geométricas o de superficie de los mismos.

La individualización de este proceso en cada caso permitirá al individuo obtener mayor nivel de participación en su vida diaria y alcanzar el máximo nivel de satisfacción en el desempeño del acto de comer y/o beber.

De manera tradicional se ha hablado de las diferentes consistencias de los líquidos a través de unos términos comunes a todos los profesionales que podían diferir en cuanto al resultado según el profesional que preparara el líquido. En nuestro país, por ejemplo, dese vienen utilizando nomenclaturas tales como néctar, miel o pudin, según el nivel de viscosidad medido por cP(centiPoise) (2).

A lo largo de mi práctica profesional he visto dificultades para lograr una misma consistencia tipo néctar, por ejemplo, independientemente del profesional que preparaba el líquido. Eso es un problema cuando se lleva a cabo una valoración de la mecánica deglutoria y observamos que se debe respetar una consistencia específica por existir un importante riesgo de aspiración ante la ingesta de líquidos en una consistencia diferente a la recomendada.

La IDDSI propone el Test Flow para facilitar que esas consistencias no difieran dependiendo de quién las prepare. Se trata de un Test de fluidos enormemente sencillo y rápido que nos permite saber a qué consistencia nos referimos, atendiendo a los niveles 0-3. Para realizar el Test Flow necesitamos una jeringa hipodérmica de 10 ml. (se debe tener en cuenta que no todas las jeringas son similares en cuanto a tamaño así que la IDDSI recomienda un tipo de jeringa cuya medida es de 61,5 mm tipo BD ya que los resultados en cuanto a consistencias pueden diferir). También necesitaremos un cronómetro. Cuando tengamos el líquido preparado lo introduciremos en la jeringa, previamente habiendo quitando el émbolo, y taparemos con nuestro dedo la boquilla. El Test dura 10 segundos. Ese es el tiempo en el que liberaremos la boquilla de la jeringa para que salga el líquido. Pasados los 10 segundos volveremos a taponar la boquilla. Dependiendo de la medida de líquido que haya quedado dentro de la jeringa podremos hablar de un nivel de consistencia u otro.

A través de Fork Drip Test podemos calibrar los niveles 3-4 referidos a lo que conocemos como puré. Para ello se utilizará un tenedor. Dependiendo de la capacidad del puré para escapar de las ranuras del tenedor por efecto de la gravedad podremos hablar de un nivel 3 (puré menos consistente que se escapa por las ranuras) o 4 (puré más consistente que aguanta en las ranuras del tenedor sin escapar).

El nivel 5 estandariza un tipo de dieta basada en alimento sólido triturado y jugoso mediante el Test de Inclinación de la cuchara (Spoon Tilt Test), donde se observa que al inclinar la cuchara el bolo cae de manera compacta sin desquebrajarse, y asegurarse que la medida de los trozos de alimentos se corresponden con la misma medida que el espacio que surge entre los dientes de un tenedor.

El nivel 6 estandariza un tipo de dieta basada en alimentos servidos en troceado pequeño. El alimento se encontrará en este nivel cuando al ejercer presión, bien con un tenedor, dedo o una cuchara observamos que se divide fácilmente en trozos de menor tamaño. La recomendación es utilizar el Test de aplastamiento del tenedor (Fork Pressure Test), donde vemos que al ejercer una ligera presión obtenemos unos trozos cuya medida se corresponde al espacio que surge entre los dientes del tenedor, tal y como se servía en el nivel anterior. En este nivel no se recomienda proporcionar trozos de alimento mayores de 15mmx15mm.

Se entiende por nivel 7 un tipo de nivel normal o regular.

Este documento editado puede ser de enorme interés para centros y entidades hospitalarias de cara a estandarizar dietas y que el traspaso de información de unos profesionales a otros se realice en los mismos términos. No obstante siempre debe haber cabida a niveles especiales de dieta donde se pueda individualizar situaciones especiales que el logopeda se encargará de valorar de manera muy eficaz. (3). El logopeda será el profesional encargado de unificar los criterios, poner de acuerdo a los profesionales que intervengan en la cadena de actuación contra la disfagia y elaborar un protocolo de actuación (4).

 

 Para el Col·legi Oficial de Logopedes de la Comunitat Valenciana:

Jaime Paniagua Monreal. Logopeda Col 28/0314

Logopeda en Logocerebral: logopedia centrada en la persona y su entorno

 

 

Referencias Bibliográficas del texto:

(1) IDDSI Framework Testing Methods (Marzo, 2017)

(2) Menú de textura modificada y su utilidad en pacientes con situaciones de riesgo nutricional. Daniel A. de Luis1, Rocío Aller y Olatz Izaola. Nutrición Hospitalaria versión On-line ISSN 1699-5198, Versión impresa ISSN 0212-1611. (Abril, 2014)

(3) Rehabilitación de los problemas de deglución en pacientes con daño cerebral sobrevenido. Glaucia del Burgo. Ed. EOS (2004)

(4)  Pon un logopeda en tu comedor (2). Jaime Paniagua Monreal (2016). Enlace externo: https://logocerebral.wordpress.com/2016/05/02/pon-un-logopeda-en-el-comedor-2/

 

 

VOLVER A RESPIRAR, TRAGAR Y HABLAR TRAS UNA LESIÓN CON ESTENOSIS

Mi hermana tiene 50 años y siempre ha sido una mujer activa y con un ritmo de vida muy saludable. Hace dos años comentó que se fatigaba y no respiraba bien. Fue a muchos especialistas y le practicaron un sinfín de pruebas, al final detectaron que su problema no venía de los pulmones sino de la garganta, descubriendo en la entrada de la tráquea una membrana que la rodeaba y que posiblemente surgió a raíz de una intubación prolongada tras un accidente de coche. El diagnóstico fue estenosis traqueal subglótica. Se resecó la estenosis con láser, pero al mes volvió a reproducirse. Su estado actual es grave, obstrucción del 80%, y le aconsejan someterse a una nueva intervención quirúrgica más agresiva. El cirujano le ha dicho que precisará un logopeda para que le ayude a comer y acelerar la recuperación de su voz. Les estaría muy agradecida si me informaran.

La estenosis subglótica es la obstrucción desde la base de las cuerdas vocales hasta el borde inferior del cricoides. La cirugía, resección anastomosis, es la mejor opción para la recuperación completa.

Las lesiones con estenosis de la vía aérea a nivel de la laringe se pueden dividir según el lugar en supraglótica, glóticas y subglótica. Algunos pacientes pueden tener lesiones en uno o más niveles de estos e incluso extenderse a la tráquea, el término estenosis laringo-traqueal es más descriptivo en este caso. (1)

Esta afección puede ser idiopática, congénita o adquirida, siendo esta última la causa principal por ventilación mecánica prolongada o procedimientos quirúrgicos. Es importante resaltar que, ante un paciente con insuficiencia respiratoria obstructiva que haya sufrido intubación y/o traqueotomía en los últimos meses, se debe siempre valorar la existencia de una patología traqueal. (2)

Los síntomas más frecuentes que la caracterizan son: disnea, dificultad para respirar acompañada de cansancio, ahogamiento, estridor al inspirar aire y disfonía progresiva.

En la cirugía de la estenosis es muy importante el tratamiento interdisciplinar y el logopeda formará parte de este equipo rehabilitador.

Normalmente no es una cirugía de urgencia, por ello, antes de la intervención, es conveniente que el logopeda recopile información del estado de la voz, efectividad respiratoria, tonicidad de los órganos fonatorios y posibles trastornos deglutorios. En el proceso postoperatorio el logopeda se ocupará de identificar cualquier síntoma que pueda dificultar la deglución proporcionando estrategias que disminuyan los riesgos tras retirada del tubo de Montgomery. Pautará una alimentación segura e instruirá al paciente de los ejercicios adecuados para la recuperación de la fonación en el menor tiempo posible. Acabado el periodo de ingreso, el logopeda se dedica a optimizar la voz.

No hay una única modalidad terapéutica para todos los casos de estenosis, por ello, el tratamiento debe ser individualizado. La atención y el cuidado por parte del equipo multidisciplinar, entre los que se encuentra el logopeda, debe ser estricto, para alcanzar los objetivos fijados que serán ventilación, deglución y voz adecuada.

El logopeda, favorece y agilizará la seguridad de la nutrición con maniobras deglutorias durante el ingreso y restablecerá la fonación con ejercicios individuales y personalizados.

 

Para el Col·legi Oficial de Logopedes de la Comunitat Valenciana:

Asunción Soriano Gracia, logopeda nºcol. 46427 . Terapeuta en el Centro Otoneurológico de Valencia

 

Referencias en el texto:

(1) Tarrazona H.V.(2014). Estenosis subglóticas. ICT Dr. Tarrazona. Dr. Wins. Valencia. España.: http://institutocirugiatoracica.es

(2) Borro JM, Tarrazona V, Paris F, Casillas M, Seguí J, Gaffarena Calvar JM. Estenosis traqueales no tumorales: consideraciones terapéuticas en 102 pacientes. Archivos de broconeumonia volumen 26.Nº.1-1990.

 

Bibliografía complementaria:

Tarrazona V, Paris F. Cirugía de la tráquea. En: Balibrea Cantero JL, editor. Tratado de Cirugía. Barcelona: Marbán; 1988. pp. 1331-42

Zanetta A, Tiscornia C, Rodriguez H, Cuestas G. Estenosis subglótica: Reconstrucción laringotraqueal con injerto de cartílago posterior en niños. Revista Faso. Argentina. Año 17-nº.1-2010

Cotton RT. Tratamiento de estenosis subglótica. En Clínicas Otorrinolaringológicas de Norteamérica. Actualización en vías respiratorias de niños. Mc Graw-Hill Interamerica. México.2000: 107-25.

Corona Mancebo SB, Fuentes Valdés E, Gómez Hernández MM, Fernández Cortez E, Vallongo Menéndez MB. Estenosis traqueal isquémica, Resultados del tratamiento quirúrgico. Rev Cubana Cir 2000;39(1):29-37

TORNAR A RESPIRAR, EMPASSAR I PARLAR DESPRÉS D’UNA LESIÓ AMB ESTENOSI

La meva germana té 50 anys i sempre ha sigut una dona activa i amb un ritme de vida molt saludable. Fa dos anys va comentar que es fatigava i no respirava bé. Va anar a molts especialistes i li van practicar una infinitat de proves, al final van detectar que el seu problema no venia dels pulmons sinó de la gola, descobrint a l'entrada de la tràquea una membrana que l'envoltava i que possiblement va sorgir arran d'una intubació prolongada després d'un accident de cotxe. El diagnòstic va ser estenosi traqueal subglòtica. Es resseca l'estenosi amb làser, però al mes va tornar a reproduir-se. El seu estat actual és greu, obstrucció del 80%, i li aconsellen sotmetre a una nova intervenció quirúrgica més agressiva. El cirurgià li ha dit que caldrà un logopeda perquè l'ajudi a menjar i accelerar la recuperació de la seva veu. Els estaria molt agraïda si m'informaren.

L'estenosi subglòtica és l'obstrucció des de la base de les cordes vocals fins a la vora inferior del cricoide. La cirurgia, resecció anastomosi, és la millor opció per a la recuperació completa.

Les lesions amb estenosi de la via aèria a nivell de la laringe es poden dividir segons el lloc en supraglòtica, glòtiques i subglòtica. Alguns pacients poden tindre lesions en un o més nivells d'estos i inclús estendre's a la tràquea, el terme estenosi laringo-traqueal és més descriptiu en este cas. (1)

Esta afecció pot ser idiopàtica, congènita o adquirida, sent esta última la causa principal per ventilació mecànica prolongada o procediments quirúrgics. És important ressaltar que, davant d'un pacient amb insuficiència respiratòria obstructiva que haja patit intubació y/o traqueotomia en els últims mesos, es deu sempre valorar l'existència d'una patologia traqueal. (2)

Els símptomes més freqüents que la caracteritzen són: dispnea, dificultat per a respirar acompanyada de cansament, ofegament, estridor a l'inspirar aire i disfonia progressiva.

En la cirurgia de l'estenosi és molt important el tractament interdisciplinari i el logopeda formarà part d'este equip rehabilitador.

Normalment no és una cirurgia d'urgència, per això, abans de la intervenció, és convenient que el logopeda recopile informació de l'estat de la veu, efectivitat respiratòria, tonicitat dels òrgans fonatoris i possibles trastorns deglutoris. En el procés postoperatori el logopeda s'ocuparà d'identificar qualsevol símptoma que puga dificultar la deglució proporcionant estratègies que disminuïsquen els riscos després de retirada del tub de Montgomery. Pautarà una alimentació segura i instruirà el pacient dels exercicis adequats per a la recuperació de la fonació en el menor temps possible. Acabat el període d'ingrés, el logopeda es dedica a optimitzar la veu.

No hi ha una única modalitat terapèutica per a tots els casos d'estenosi, per això, el tractament ha de ser individualitzat. L'atenció i la cura per part de l'equip multidisciplinari, entre els que es troba el logopeda, ha de ser estricte, per a assolir els objectius fixats que seran ventilació, deglució i veu adequada.

El logopeda, afavorix i agilitzarà la seguretat de la nutrició amb maniobres deglutòries durant l'ingrés i restablirà la fonació amb exercicis individuals i personalitzats.

 

Per al Col·legi Oficial de Logopedes de la Comunitat Valenciana:

Asunción Soriano Gracia, logopeda nºcol. 46427 . Terapeuta en el Centre Otoneurològic de València

 

Referències en el text:

(1) Tarrazona H.V.(2014). Estenosis subglóticas. ICT Dr. Tarrazona. Dr. Wins. Valencia. España.: http://institutocirugiatoracica.es

(2) Borro JM, Tarrazona V, Paris F, Casillas M, Seguí J, Gaffarena Calvar JM. Estenosis traqueales no tumorales: consideraciones terapéuticas en 102 pacientes. Archivos de broconeumonia volumen 26.Nº.1-1990.

 

Bibliografia complementària:

Puede encontrar más información técnica en los siguientes artículos:

Tarrazona V, Paris F. Cirugía de la tráquea. En: Balibrea Cantero JL, editor. Tratado de Cirugía. Barcelona: Marbán; 1988. pp. 1331-42

Zanetta A, Tiscornia C, Rodriguez H, Cuestas G. Estenosis subglótica: Reconstrucción laringotraqueal con injerto de cartílago posterior en niños. Revista Faso. Argentina. Año 17-nº.1-2010

Cotton RT. Tratamiento de estenosis subglótica. En Clínicas
Otorrinolaringológicas de Norteamérica. Actualización en vías
respiratorias de niños. Mc Graw-Hill Interamerica. México.2000: 107-25.

Corona Mancebo SB, Fuentes Valdés E, Gómez Hernández MM, Fernández Cortez E, Vallongo Menéndez MB. Estenosis traqueal isquémica, Resultados del tratamiento quirúrgico. Rev Cubana Cir 2000;39(1):29-37